CARDENOR 25mg/25ml İV İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Flakon Damar içine uygulanır.

Etken Madde

Her flakon 50 mg norepinefrin tartarat (25 mg norepinefrin baza eşdeğer) içerir.

Yardımcı maddeler

Sodyum klorür, sodyum metabisülfıt, %10 tartarik asit (pH ayarlamak için) ve enjeksiyonluk su.

Bu Kullanma Talimatında:

1. CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

2. CARDENOR’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. CARDENOR nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. CARDENOR’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

2.CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

CARDENOR hastanede uzmanlaşmış tıbbi personel tarafmdan kullanılması gereken bir ilaçtır. CARDENOR 1 adet 25 mİ çözelti içeren tip I renksiz cam flakondan oluşmaktadır. Her bir flakon etkin madde olarak norepinefrin tartarat içerir.

CARDENOR seyreltildikten sonra damar içine uygulanır.

CARDENOR septik şok durumunda, kan dolaşımında stabil durum elde edilemediği acil durumlarda kullanılır.

3.CARDENOR nasıl kullanılır ?

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar

CARDENOR, %0.9'luk izotonik sodyum klorür çözeltisi ya da %5’lik glikoz çözeltisi içerisinde seyreltilerek size uygulanacaktır.

Doktorunuz hastalığınıza bağlı olarak ilacınızın dozunu ayarlayacaktır.

Sağlık personeline yönelik bilgiler bu belgenin sonunda yer almaktadır.

Uygulama yolu ve metodu

CARDENOR, tercihen kolunuzdaki geniş bir damara infüzyon ile uygulanacaktır.

Eğer CARDENOR ’un etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.

Kullanmanız gerekenden daha fazla CARDENOR kullanırsanız

CARDENOR hastane ortamında doktorunuz tarafından uygulanacaktır. Bu nedenle gerekenden fazla ilaç verilmesi olası değildir. Ancak herhangi bir endişeniz varsa doktorunuz veya hemşireniz ile konuşunuz.

Aşırı doz durumlarında veya aşırı duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkiler daha sık görülebilir: Hipertansiyon, ışıktan korkma, göğüs kemiğinin arkasında ağrı, solukluk, aşırı terleme ve kusma.

Tedavi:

Hastanın durumu stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.

Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir alfa-blokerin (5-10 mg) intravenöz uygulanması. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.

Uygulanması gerekenden fazla CARDENOR kullanıldığını düşünüyorsanız, bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.

CARDENOR'i kullanmayı unuttuysanız

Geçerli değildir.

Bu ilacm kullanımıyla ilgili başka sorularınız olursa, doktorunuza sorunuz.

2.CARDENOR kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

CARDENOR'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

• Norepinefrine veya CARDENOR’un içeriğindeki diğer yardımcı maddelere alerji durumlarında.
• Sülfıte aşırı hassasiyeti olanlarda (özellikle astım hastalarında) CARDENOR kullanılmamalıdır.
• Hipertansiyon (yüksek kan basıncı) durumlarında, çünkü hipertansif hastalar kan basıncının artışı altında norepinefrinin etkilerine daha duyarlı olabilirler.
• Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon durumlarında.
• Kanda aşırı karbondioksit (hiperkapni), doku oksijen yetmezliği (hipoksi) ve tıkayıcı damar hastalığı durumları kalpte ritm bozukluklarına neden olabilir. Bu nedenle CARDENOR doktor kararı olmadan kullanılmamalıdır.
• Prinzmetal’s Anjini diye adlandırılan dinlenme sırasında görülen kalp ile ilgili göğüs ağrısı durumlarında, çünkü bu hastalarda koroner (kalbin kan damarları) kan akımı miyokardiyal enfartüse (kalp krizi) neden olabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.
• Hipertroidizm (tiroid bezinin aşırı çalışması) durumlarında böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşırı duyarlıdır ve düşük dozlarda toksisite meydana gelebilir.
• Norepinefrin kardiyak kasların uyarılabilirliğini artırabilir ve kalbin hızlı ve düzensiz kasılmasına neden olabileceğinden CARDENOR, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında kontrendikedir.
• CARDENOR intraarteriyel enjeksiyon olarak uygulanmamalıdır.

CARDENOR'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

• CARDENOR alt ekstremite bölgesi damarlarına enjekte edilmemelidir.
• CARDENOR’un güçlü etkisi nedeniyle doz aşımı sonucu kan basıncında tehlikeli bir yükseliş riski her zaman vardır. Kan basıncının aşırı yükselmesi durumunda tedavi durdurulmalıdır. Tedavi sonlandırıldığında hipotansiyon (düşük kan basıncı), damarlarda daralma (vazokonstriksiyon) veya damarlarda tıkanma (vasküler obstrüksiyon) meydana gelebilir. Bu nedenle istenen kan basıncı elde edilinceye kadar kan basıncı sık sık kontrol edilmelidir.
• Şeker hastalığı (diyabet), dar açılı glokom veya prostat büyümesi durumunda dikkatli olunmalıdır. Dengesiz diyabetik metabolizma durumunda, kanda kalsiyum seviyesinin artışına (hiperkalsemi) ve potasyum seviyesinin azalmasına (hipokalemi) dikkat edilmelidir. Doktorunuz kan değerlerinizi düzenli olarak takip edecektir.

• Norepinefrin güçlü bir doku tahriş edicidir, bundan dolayı sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer enjeksiyon alanında yanma veya ağrı hissederseniz acilen doktorunuza haber verin, çünkü çözelti kan damarlarının dışındaki dokularınıza çıkıyor olabilir.

• Dengelenemeyen düşük plazma hacminde doku    hasarları meydana gelebilir. CARDENOR

uygulanmasından önce sıvı dengesi sağlanmalıdır.

• Kan damarlarını daraltan herhangi bir güçlü ilacm    uzun süreli kullanımı, damarlarda ki plazma

hacminde bir düşüşe yol açabilir. Bu eksiklik su    ve uygun tuzların yardımıyla kalıcı olarak

giderilmelidir.

• Norepinefrin kullanımı, doping kontrollerinde    pozitif sonuçlara neden olabilir. Ayrıca

norepinefrin doping maddesi olarak kullanıldığında sağlık için risk teşkil eder.

Bu uyarılar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

CARDENOR'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

Geçerli değildir.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin plasentanın kan dolaşımını azaltacağından fetüsün kalp ritminde yavaşlamaya neden olabilir. Ayrıca rahmin kasılma oranını artırabilir ve gebeliğin sonunda fetüsün boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, hamile bir kadının hayata döndürülmesi sırasında, eğer klinik faydaları, bebeğe olası risklerden daha fazlaysa kullanılmalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin anne sütüne geçmektedir. Ancak ağızdan çok az emilmesi ve ayrıca çok çabuk etkisini kaybetmesi nedeniyle emzirmeye devam edilebilir.

Araç ve makina kullanımı

Uygulanabilir değildir.

CARDENOR'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfıt içerir, bu (özellikle sülfıtlere duyarlı hastalarda) çok nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir. CARDENOR her flakonda 90.96 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

Halotan, enfluran, izofluran veya diğer narkotik inhalasyon anestezisi uygulanan hastalara, kalp ritim bozukluğu riski nedeniyle CARDENOR uygulanmamalıdır.

Kalbi hassaslaştıran digital preparatları veya diüretikler (idrar üretimini artırmak için kullanılan ilaçlar) gibi kanda potasyum seviyelerinin azalmasına yol açabilen ilaçlarla birlikte CARDENOR kullanılmasında, kalp ritm bozukluklarında artış meydana gelebilir.

Depresyonu tedavi etmekte kullanılan terasiklik ve terasiklik antidepresanlar (öm. İmipramin), monoamin oksidaz ve katekol-O-metil transferaz inhibitörleri ile kullanılmamalıdır.

Yavaş kalp atışı, hipotansiyon ve kalp ritim bozukluğunda kullanılan Atropin sülfat ve parasempatolitikler, norepinefrinin neden olduğu, bir uyarıcı ile oluşan kalp atım hızındaki yavaşlamayı engeller.

Alerjide kullanılan bazı antihistaminikler (difenilhidramin, klorfeniramin gibi) ile dikkatli kullanılmalıdır.

Ergotamin türevi bazı alkaloidler (guanetidin veya metildopa) norepinefrinin tansiyonu yükseltme etkisini artırır, ciddi ve inatçı yüksek tansiyona neden olabilirler. Ayrıca rezerpin, guanetidin ve kokain CARDENOR'un etkilerini arttırabilir.

Norepinefrinin lokal anesteziklerle eş zamanlı kullanımı, karşılıklı etkileşimin artmasına yol açabilir. P-blokerler veya fenotiyazinlerle eş zamanlı kullanılması ile, norepinefrinin kan basıncını yükseltme etkisi azalabilir. Ayrıca norepinefrinin a-blokerler (örneğin, fenoksibenzamin) ile birlikte kullanımı, norepinefrinin etkisini tersine çevirebilir (kan basıncı azalır).

Antidiyabetiklerin kan şekerini düşüren etkisi norepinefrin ile azalır.

CARDENOR'un bileşiminde bulunan sodyum metabisülfıt çok reaktif bir maddedir. Bu nedenle Tiamin (B1 Vitamini) ile birlikte CARDENOR uygulandığında, tiaminin azalacağı beklenebilir.

Ayrıca CARDENOR'un metildopa, levotroksin, karbazokrom, omipressin ve alkol ile birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.

5.CARDENOR'in saklanması

CARDENOR 'tı çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.

CARDENOR flakonu 25°C'nin altındaki oda sıcaklığında ve ambalajında ışıktan koruyarak saklayınız.

CARDENOR’un %5’lik glukoz ile %5 glukoz ve %0.9 NaCl karışımı ile hazırlanan çözeltileri 25°C‘de 24 saat stabildir.

Son kullanma tarihi ile uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra CARDENOR'i kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz CARDENOR'i kullanmayınız.

Çevreyi korumak amacıyla kullanmadığınız CARDENOR ’u şehir suyuna veya çöpe atmayınız. Bu konuda eczacınıza danışınız.

Ruhsat sahibi: DEF ARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.

ATB iş merkezi, Iblok, No.: 213 Ostim/Yenimahalle /ANKARA

Üretim yeri:    MEF AR İLAÇ San. A.Ş.

Ramazanoğlu Mah., Ensar Cad. No: 20,

Pendik/ Kurtköy TR 34906 İstanbul

AŞAĞIDAKİ BİLGİLER BU İLACI UYGULAYACAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİNDİR Kullanım, ambalaj ve imha bilgileri

1)    İnfüzyon için konsantre çözelti aşağıda belirtilen dilüsyon çözeltisi ile seyreltilmelidir. İntravenöz infüzyon için norepinefrin dilüsyonu esnasında aseptik teknikleri kullanınız.

2)    Enjeksiyon ile uygulanan ürünler her zaman görsel olarak incelenmeli ve partikül varlığı veya renk değişimi durumunda kullanılmamalıdır.

3)    Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin infüzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durumda uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremite venlerinden kaçınmak gereklidir.

4)    Damar dışına enjeksiyon durumunda, etkilenen bölgeler fentolamin mazilat ile yıkanmalıdır.

5)    İntravenöz kateteri bir enjektör iğnesi yoluyla uygun bir merkezi vene takın ve yapıştırıcı bantla sabitleyin.

6)    İnfüzyon bölgesi serbest akış için sık sık kontrol edilmelidir.

7)    Kan basıncının düzenli izlenmesi gereklidir. İnfüzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir, eğer uygulama devam etmeliyse, istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir yapılmalıdır.

8)    İnfüzyon akış hızı bir infüzyon sistemiyle sabit olarak takip edilmelidir ve hasta infüzyon boyunca gözlenmelidir.

9)    Kullanılmamış ürün yerel kurallara uygun olarak atılmalıdır.

Seyreltme Talimatları:

Kullanmadan önce %5 glukoz solüsyonu ya da %5 glukoz solüsyonu ve 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9) ile seyreltilmelidir.

Şırınga pompası ile uygulama için 48 mİ %5 glukoz solüsyonuna [ya da %5 glukoz solüsyonu ile 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9)] 2 mİ konsantre eklenir, ya da damla sayacı ile uygulama için 480 mİ %5 glukoz solüsyonuna [ya da %5 glukoz solüsyonu ile 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9)] 20 mİ konsantre eklenir. Her iki durumda da infüzyon solüsyonunun son konsantrasyonu 40 mg/litre norepinefrin baz olacaktır (80 mg/litre norepinefrin tartarata eşit). Eğer 40 mg/litre haricindeki dozlara seyreltme yapılacaksa, tedaviye başlanmadan önce infüzyon oranının doğru hesaplandığına emin olunmalıdır.

Olağan doz:

Yukarıda açıklandığı gibi seyreltildiğinde [hazırlanan infüzyonun konsantrasyonu 40 mg/litre norepinefrin baz (=80 mg/litre norepinefrin tartarat)] 70 kg vücut ağırlığı için infüzyonun başlangıç oranı 10 -20 ml/saat (0.16 - 0.33 ml/dk) arasında olmalıdır. Bu doz 0.4 - 0.8 mg/saat norepinefrin baz'a eşittir (0.8 mg/saat - 1.6 mg/saat norepinefrin tartarat). Bazı sağlık personelleri, 0.2 mg/saat norepinefrin baza (0.4 mg/saat norepinefrin tartarat) eşit olacak şekilde, 5 ml/saat'lik (0.08 ml/dk) daha düşük infüzyon başlangıç dozlarını uygulamak isteyebilir.

Eğer hasta hipotansif kalıyorsa her zaman gizli kan hacim depresyonundan şüphelenilmeli ve eğer gerekiyorsa düzeltilmelidir. Santral venöz basınç takibi bu durumun tespitinde ve tedavisinde genellikle yardımcı olur.

Doz Titrasyonu:

Norepinefrin infüzyonu bir kez belirlendikten sonra, gözlenen etkiye göre norepinefrin baz 0.05 -

0.1 pg/kg/dk'lık adımlarla titre edilebilir. Normal kan basıncını elde etmek ve korumak için gerekli doz kişiden kişiye değişir. Amaç, düşük normal sistolik kan basıncını (100 - 120 mm Hg) elde etmek ya da yeterli ortalama arteriyel kan basıncını elde etmek olmalıdır (65 - 80 mm Hg'den yüksek -hastanın durumuna bağlı olarak).

Norepinefrin İnfüzyon Solüsyonu 40 mg/litre (40 pg/ml) norepinefrin baz
Hastanın Ağırlığı	Pozoloji (pg/kg/dk) norepinefrin baz	Pozoloji (mg/saat) norepinefrin baz	İnfüzyon Oranı (ml/saat)
50 kg	0.05	0.15	3.75
	0.1	0.3	7.5
	0.25	0.75	18.75
	0.5	1.5	37.5
	1	3	75
60 kg	0.05	0.18	4.5
	0.1	0.36
	0.25	0.9	22.5

	0.5	1.8	45
	1	3.6	90
70 kg	0.05	0.21	5.25
	0.1	0.42	10.5
	0.25	1.05	26.25
	0.5	2.1	52.5
	1	4.2	105
80 kg	0.05	0.24
	0.1	0.48
	0.25	1.2
	0.5	2.4	60
	1	4.8	120
90 kg	0.05	0.27	6.75
	0.1	0.54	13.5
	0.25	1.35	33.75
	0.5	2.7	67.5
	1	5.4	135

Bazı sağlık personelleri başka konsantrasyonlara seyreltmeyi tercih edebilir. 40 mg/l'den başka dozlara seyreltme yapılacaksa, tedaviye başlanmadan önce infüzyon oranının doğru hesaplandığından emin olunmalıdır.

Tedavi Süresi ve Gözlem:

Norepinefrin tedavisi, yeterli kan basıncı ve doku perfüzyonu elde edilene kadar devam ettirilmelidir. Bazı miyokard infarktüs sonucu vasküler çöküş olgularında, tedavinin 6 güne kadar devam ettirilmesi gerekebilir.

Kan basıncı kontrolü:

Başlangıç dozunun kan basıncına etkisi çok dikkatle gözlenmelidir ve akış hızı istenilen kan basıncını elde etmek ve korumak için ayarlanmalıdır. Hastalar ihmal edilmemeli ve infüzyon akış hızı sürekli gözlenmelidir. Kan basıncı, norepinefrin infüzyon uygulanması başladıktan sonra, beklenen etki gözlenene kadar kan basıncı her 2 dakikada bir, daha sonra da ilaç infüze edilirken her

5 dakikada bir kontrol edilmelidir. Kan basıncı, hastanın normal kan basıncından biraz daha yüksek olmalıdır.

İnfüzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir kan basıncı kontrol edilmelidir. Eğer uygulama devam edecekse, istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir kontrol edilmelidir.

İnfüzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infüzyon sırasında asla yalnız bırakılmamalıdır.

Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:

İlacm damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan damarlarında ilacın vazokonstrüktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir. Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezilat içeren fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.

Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilmelidir.

Flakonlar kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlığı ve renk değişikliği görülürse kullanılmamalıdır.

Tedavinin Kesilmesi:

Tedavi sonlandırılacağı zaman, infüzyon oranı yavaş yavaş azaltılmalı ve aniden kesilmem elidir. Hasta dikkatlice gözlenmelidir, eğer kan basıncı aniden hızla düşerse, tedaviye devam edilmelidir. Sitolik kan basıncı 70 - 80 mm Hg'ya düşmeden, kan basıncını artırıcı tedaviye yeniden başlanmamalıdır. Bazı hastalarda, norepinefrin kesilmeden önce IV sıvıların ek olarak uygulanması gerekebilir.

Sıvı alımı:

Dilüsyonun derecesi klinik hacim gereksinimlerine bağlıdır.

Eğer, birim zamanda aşırı dozda presör ajan içeren bir akış hızı için sıvının (dekstroz) yüksek hacimleri gerekliyse, 4 mikrogram/ml’den daha seyrek bir çözelti kullanılmalıdır. Öte yandan, sıvının yüksek hacimleri istenmediği zaman, 4 mikrogram/ml’den daha yüksek bir konsantrasyon gerekli olabilir.

Enjeksiyon bölgesi:

Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin infüzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durumda uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremite bölgesindeki venlere enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Norepinefrin’in farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede etkilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer ve böbrek hastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.

Pediyatrik popülasyon:

Yenidoğanlarda norepinefrin etkilerine ait çalışmalar yeterli değildir. Çocuklara norepinefrin verirken yetişkinlerdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu olarak, kan basıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 g g/kg/dakika norepinefrin baz infüze edilebilir ve 0,5 pg/kg/dakika baza kadar artırılabilir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrine duyarlı olanlarda, dikkatli kullanılmalıdır. Eğer norepinefrin geriyatrik hastalara uygulanacaksa, başlangıç dozu doz aralığının en düşük seviyesinde olmalıdır. Geriatrik popülasyonda, genç bireylere göre böbrek, karaciğer ve kardiyovasküler fonksiyon bozuklukları ve eşlik eden hastalıklar ya da diğer ilaç tedavileri daha yaygın olduğu için hasta çok daha dikkatli gözlem altında tutulmalıdır.

Kullanım için uyanlar:

Norepinefrin; alkalin çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klorfeniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoin, sodyum bikarbonat, sodyum iyodür, streptomisin, insülin (bir geçimsizlik bildirilmiştir), tam kan veya plazma ile geçimsizdir.

CARDENOR’u tam kan veya plazma ile karıştırmayın. Eğer kan hacmini artırma endikasyonu varsa, CARDENOR plazma veya tam kandan ayrı uygulanmalıdır, örneğin, Y sistemi kullanılarak.

İnfüzyon alanı sık sık kontrol edilmelidir. İnfüzyon için kullanılan venin etrafındaki dokuların nekrozuna neden olan ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.

Norepinefrin ekstravazasyonu sırasında veya enjeksiyon venin dışına yapıldığa zaman, kan damarlarındaki tıbbi ürünün vazokonstriktür etkisinden dolayı dokuların tahribi meydana gelebilir.

Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyonundan dolayı, infüze edilen venin etrafındaki dokularda norepinefrinin sızması meydana gelebilir. Bu durum kesin ekstravazasyondan dolayı değildir ve dokuların haşlanmasına neden olur. Bundan dolayı, eğer haşlanma meydana gelirse, lokal vazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için infüzyon bölgesinin değiştirilmesine dikkat edilmelidir.

Sirkülasyonun diğer problemlerinin tedavisi

İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonlu veya ekstravazasyonsuz) sıcak sargı ve 5 mg fentolamin mezilat içeren 10 mİ sodyum klorür çözelti enjeksiyonu ile alanın infıltrasyonu hafifletilebilir.

Uygulamanız gerekenden daha fazla CARDENOR uyguladıysanız

Uygulama acilen, hastanın durumu stabilize olana kadar kesilmelidir.

Antidot olarak intravenöz olarak fentolamin mezilat (5-10 mg) gibi bir alfa-blokeri uygulanabilir. Eğer gerek olursa bu doz tekrarlanabilir.

Laboratuar testleriyle etkileşim

Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, P-hidroksibutirat ve glukoz’un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepinefrin etkisi ile düşer.

KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
CARDENOR 25mg/25ml İV İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Flakon
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
25 mL çözelti içeren bir flakon 50 mg norepinefrin tartarat (25 mg norepinefrin baza eşdeğer) içerir.
Yardımcı maddeler:
Sodyum klorür..................................215.75 mg
Sodyum metabisülfit.........................25 mg
Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORMU
İnfüzyon için konsantre çözelti.
Steril, berrak, renksiz-sarımtırak, partikülsüz sulu çözeltidir.
4. KLİNİK ÖZELLİKLERİ
4.1. T erapötik endikasyonlar
Septik şok durumunda kan dolaşımında stabil durum elde edilemediği takdirde kullanır.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji /Uygulama sıklığı ve süresi:
CARDENOR sadece uzmanlaşmış tıbbi personel tarafından uygulanmalıdır.
CARDENOR intravenöz kullanım içindir.
CARDENOR, 50mg/25ml norepinefrin tartarat içermektedir. Doz epinefrin baz üzerinden hesaplanır. Norepinefrin tartaratın 2 mg'ı 1 mg norepinefrin baza eşdeğerdir, dolayısıyla her flakonda 25 mg norepinefrin baz bulunmaktadır.
Tansiyonun stabil hale getirilmesinde en iyi yöntem intravenöz infüzyonla uygulamadır.
Ciltte ya da ekstremitelerde oluşabilecek iskemi nekrozu engellemek için infüzyon, uygun genişlikteki damara, doğru yerleştirilmiş branule veya santral venöz girişi kullanılarak uygulanmalıdır.
Yetişkinlerde:
İnfüzyonun Başlangıç Oranı:
Bölüm 6.6'da önerildiği gibi seyreltildiğinde [hazırlanan infüzyonun konsantrasyonu 40 mg/litre norepinefrin baz (=80 mg/litre norepinefrin tartarat)] 70 kg vücut ağırlığı için infüzyonun başlangıç oranı 10 -20 ml/saat (0.16 - 0.33 ml/dk) arasında olmalıdır. Bu doz 0.4 - 0.8 mg/saat norepinefrin baz'a eşittir (0.8 mg/saat - 1.6 mg/saat norepinefrin tartarat). Bazı sağlık personelleri, 0.2 mg/saat norepinefrin baza (0.4 mg/saat norepinefrin tartarat) eşit olacak şekilde, 5 ml/saat'lik (0.08 ml/dk) daha düşük infüzyon başlangıç dozlarını uygulamak isteyebilir.

Not:

Hacim azalması ve asidoz, norepinefrinin etkisini azaltır, bu nedenle mümkün olan en kısa sürede dengelenmelidir.
Doz Titrasyonu:
Norepinefrin infüzyonu bir kez belirlendikten sonra, gözlenen etkiye göre norepinefrin baz 0.05 - 0.1 ^g/kg/dk'lık adımlarla titre edilebilir. Normal kan basıncını elde etmek ve korumak için gerekli doz kişiden kişiye büyük oranda değişir. Amaç, düşük normal sistolik kan basıncını (100 - 120 mm Hg) elde etmek ya da yeterli ortalama arteriyel kan basıncını elde etmek olmalıdır (65 - 80 mm Hg'den yüksek - hastanın durumuna bağlı olarak).

Norepinefrin İnfüzyon Solüsyonu 40 mg/litre (40 p,g/ml) norepinefrin baz
Hastanın Ağırlığı	Pozoloji (^g/kg/dk) norepinefrin baz	Pozoloji (mg/saat) norepinefrin baz	İnfüzyon Oranı (ml/saat)
50 kg	0.05	0.15	3.75
	0.1	0.3	7.5
	0.25	0.75	18.75
	0.5	1.5	37.5

	1	3	75
60 kg	0.05	0.18	4.5
	0.1	0.36	9
	0.25	0.9	22.5
	0.5	1.8	45
	1	3.6	90
70 kg	0.05	0.21	5.25
	0.1	0.42	10.5
	0.25	1.05	26.25
	0.5	2.1	52.5
	1	4.2	105
80 kg	0.05	0.24	6
	0.1	0.48	12
	0.25	1.2	30
	0.5	2.4	60
	1	4.8	120
90 kg	0.05	0.27	6.75
	0.1	0.54	13.5
	0.25	1.35	33.75
	0.5	2.7	67.5
	1	5.4	135

Bazı sağlık personelleri başka konsantrasyonlara seyreltmeyi tercih edebilir. 40 mg/l'den başka dozlara seyreltme yapılacaksa, tedaviye başlanmadan önce infüzyon oranının doğru hesaplandığından emin olunmalıdır.
Tedavi Süresi ve Gözlem:
Norepinefrin tedavisi, yeterli kan basıncı ve doku perfüzyonu elde edilene kadar devam ettirilmelidir. Bazı miyokard infarktüs sonucu vasküler çöküş olgularında, tedavinin 6 güne kadar devam ettirilmesi gerekebilir.
Kan basıncı kontrolü:
Başlangıç dozunun kan basıncına etkisi çok dikkatle gözlenmelidir ve akış hızı istenilen kan basıncını elde etmek ve korumak için ayarlanmalıdır. Hipertansiyonu önlemek için infüzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infüzyon sırasında asla yalnız bırakılmamalıdır.
Kan basıncı, norepinefrin infüzyon uygulanması başladıktan sonra, beklenen etki gözlenene kadar kan basıncı her 2 dakikada bir, daha sonra da ilaç infüze edilirken her 5 dakikada bir kontrol edilmelidir. Kan basıncı, hastanın normal kan basıncından biraz daha yüksek olmalıdır.
Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:
İlacın damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan damarlarında ilacın vazokonstrüktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir. Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezilat içeren fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.
Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilmelidir.
Flakonlar kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlığı ve renk değişikliği görülürse kullanılmamalıdır.
Tedavinin Kesilmesi:
Tedavi sonlandırılacağı zaman, akut hipotansiyon gelişmemesi için infüzyon oranı yavaş yavaş azaltılmalı ve aniden kesilmemelidir. Hasta dikkatlice gözlenmelidir, eğer kan basıncı aniden hızla düşerse, tedaviye devam edilmelidir. Sitolik kan basıncı 70 - 80 mm Hg'ya düşmeden, kan basıncını artırıcı tedaviye yeniden başlanmamalıdır. Bazı hastalarda, norepinefrin kesilmeden önce IV sıvıların ek olarak uygulanması gerekebilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek /Karaciğer yetmezliği:
Norepinefrin'in farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede etkilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer ve böbrek hastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.
Pediyatrik Popülasyon:
Yeni doğanlarda norepinefrin'in özgül etkileri iyi şekilde belirlenmemiştir. Çocuklara norepinefrin verirken yetişkinlerdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu olarak, kan basıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 (ig/kg/dakika norepinefrin baz infüze edilebilir ve 0,5 (ig/kg/dakika baza kadar artırılabilir.
Geriyatrik Popülasyon:
Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrine duyarlı olanlarda, dikkatli kullanılmalıdır. Eğer norepinefrin geriyatrik hastalara uygulanacaksa, başlangıç dozu doz aralığının en düşük seviyesinde olmalıdır. Geriatrik popülasyonda, genç bireylere göre böbrek, karaciğer ve kardiyovasküler fonksiyon bozuklukları ve eşlik eden hastalıklar ya da diğer ilaç tedavileri daha yaygın olduğu için hasta çok daha dikkatli gözlem altında tutulmalıdır.
4.3. Kontrendikasyonlar
CARDENOR aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
Norepinefrine veya CARDENOR'un içeriğindeki diğer yardımcı maddelere aşırı duyarlılık durumlarında kontrendikedir. CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerir. Bu nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir. Sülfite aşırı hassasiyeti olanlarda (özellikle astım hastalarında) CARDENOR kullanılmamalıdır.
- Hipertansiyon: Hipertansif hastalar CARDENOR'un presör etkilerine daha duyarlı olabilirler.
- Hipertroidizm: Böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşırı duyarlıdır ve düşük dozlarda toksisite meydana gelebilir.
- Prinzmetal Anjini: Bu hastalarda, koroner kan akımı miyokardiyal enfarktüse neden olabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.
- Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon.
- Hiperkapni, hipoksi ve tıkayıcı vasküler hastalık.
- Norepinefrin kardiyak kasların eksitabilitesini artırabilir ve kalp odacığının hızlı ve düzensiz kontraksiyonlarına neden olabileceğinden CARDENOR, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında kontrendikedir.
- Hipertoni
- Feokromositoma,
- Dar açılı glokom,
- Rezidüel idrar ile prostat adenom,
- Paroksimal taşikardi,
- Yüksek frekanslı absolut aritmi,
- Ağır böbrek fonksiyon bozukluğu,
- Koroner ve kalp kası hastalıkları,
- Sklerotik vasküler değişiklikler,
- Kor pulmonale.
CARDENOR, intraarteriyel enjeksiyon olarak uygulanmamalıdır.
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
- Alfa agonist özelliklerinden dolayı hipertansiyondan sakınmak için norepinefrin infüze edileceği zaman kan basıncı ve akış hızı uygulama süresince, istenen kan basıncı elde edilinceye kadar sık sık kontrol edilmelidir. Kan hacminin düşüşünden sakınmak için, norepinefrin sadece uygun kan hacim replasmanlarıyla birlikte kullanılmalıdır. Bunlar tedavinin sonunda hipotansiyonu indükleyebilir ve vazokonstiriksiyon veya vasküler obstrüksiyona neden olabilir.
- Oksijen eksikliği veya kan karbonik gazların aşırı konsantrasyonlarında, CARDENOR kullanımı kardiyak ritm bozukluklarına (nabzın hızlanması veya kalbin koordine olmayan ve efektif olmayan kontaksiyonları) neden olabileceğinden CARDENOR doktor kararı olmadan kullanılmamalıdır.
- Noradrenalin ciddi bir doku tahriş edicisidir ve sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer mümkünse geniş bir venin içine merkezi olarak infüze edilmelidir ve ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.
- Dengelenmeyen düşük plazma hacminde, hipoperfüzyon riski ile (örneğin, azalmış böbrek kan akımı) ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyona neden olabilir ve laktik asidoz ile doku hasarı meydana gelebilir. CARDENOR uygulanmasından önce sıvı dengesi bu nedenle önemlidir.
- Ayrıca, dengesiz diyabetik metabolizma durumunda, hiperkalsemi ve hipokalemi'ye dikkat edilmelidir.
- Sol-sağ şant ile Konjenital kalp hastalığı olan hastalarda örn. ilerleyen foramen ovale atriyal septal defekt veya ventriküler septal defekt gibi, CARDENOR ile pulmoner vasküler dirençteki artışa bağlı olarak sağ-sol şant (Shuntumkehr, Eisenmenger reaksiyonu) meydana gelebilir.
- Hipertiroidizm, dar açılı glokom ve prostat hipertrofisinde dikkatli kullanılmalıdır.
- Norepinefrin kullanımı, doping kontrollerinde pozitif sonuçlara neden olabilir. Ayrıca norepinefrin doping maddesi olarak kullanıldığında, sağlık için risk teşkil eder.
- CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içeriği nedeniyle, özellikle bronşiyal astım hastalarında aşırı duyarlılık reaksiyonları; kusma, ishal, hırıltılı solunum, akut astım atağı, bilinç kaybı ya da şok oluşabilir.
- Bu tıbbi ürün her flakonda 90.96 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.
4.5.Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Uçucu halojenli anestezikler, halotan, enfluran, izofluran veya diğer narkotik inhalasyon anestezisi uygulanan hastalara, benzer şekilde aritmik durumlar için kalbi hassaslaştıran digital preparatları veya diüretikler gibi hipokalemiye yol açabilen ilaçlarla, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlarla, monoamin oksidaz (MAO) ve katekol-O-metil transferaz (COMT) inhibitörleri ve linezolid, adrenerjik - serotonerjik ilaçlar ile birlikte, CARDENOR'un eş zamanlı kullanımı kardiyak aritmi ve uzun süreli ciddi hipertansiyon nedeniyle önerilmez.
Norepinefrin aşağıdaki ilaçları alan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır:
- Parasempatolitikler (örneğin atropin), atropin sülfat, norepinefrin'in neden olduğu refleks bradikardiyi bloklar,
- Bazı antihistaminikler (örn., difenhidramin, klorfeniramin),
- Guanetidin,
- Rezerpin,
- Metildopa,
- Levotiroksin,
- Karbazokrom,
- Ornipressin,
- Alkol,
- Teofillin ve yüksek dozlardaki türevleri.
- Lokal anesteziklerle eş zamanlı kullanımı, karşılıklı etkileşiminin artmasına yol açabilir.
- Beta bloker veya fenotiyazinlerle eş zamanda kullanım, norepinefrinin presör etkisinin azalmasına sebep olur.
- Alfa-bloker (örneğin, fenoksibenzamin) ile birlikte kullanımı, norepinefrin etkisini tersine çevirebilir (kan basıncı azalır).
- Antidiyabetiklerin kan şekerini düşüren etkisi norepinefrin ile azalır.
- CARDENOR'un bileşiminde bulunan sodyum metabisülfit çok reaktif bir maddedir. Bu nedende CARDENOR Tiamin (B1 Vitamini) ile birlikte uygulandığında tiaminin azalacağı beklenebilir.
4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
CARDENOR'un doğum kontrol yöntemleri üzerine etkisi olup olmadığına dair herhangi bir veri bulunmamaktadır.
Gebelik dönemi
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/fetal gelişim ve/veya doğum, doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir. Gebelerde kullanım için güvenliği kanıtlanmamıştır. Norepinefrin plasentadaki kan sirkülasyonunu azaltacağından, fötusun kalp ritminde yavaşlamaya neden olabilir. Ayrıca, uterus kasılma oranını artırabilir ve gebeliğin son döneminde fötusun boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, CARDENOR ancak dikkatli yarar-risk değerlendirmesinden sonra, mümkün olan en düşük dozda ve gözetim altında kullanılmalıdır.
Laktasyon dönemi
Norepinefrin anne sütüne geçer. Oral olarak çok az emilmesi ve ayrıca çok çabuk etkisini kaybetmesi nedeniyle, emzirmeye devam edilebilir.
Üreme yeteneği/Fertilite
Norepinefrin ile hayvan reprodüksiyon çalışmaları yapılmamıştır.
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Uygulanabilir değildir.
4.8. İstenmeyen etkiler
Olası yan etkiler genellikle yüksek doz veya çok hızlı intravenöz uygulamanın sonucunda oluşur.
Bunlar; çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100) ve seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor, olarak sınıflandırılır.
Metabolizma hastalıkları
Bilinmiyor: Hiperglisemi, metabolik asidoz
Sinir sistemi bozuklukları
Yaygın olmayan: Baş ağrısı, dengesizlik ve korku hissi, titreme, huzursuzluk, kafa karışıklığı ve psikozlar.
Göz Hastalıkları
Yaygın olmayan: Akut glokom: iridokorn açısının kapanmasına anatomik olarak ön yatkınlığı olanlarda çok sıktır.
Kardiyak hastalıkları
Yaygın: Kalp çarpıntısı, pektanginöz şikayetler, miyokardiyal iskemi, miyokard hasarı.
Yüksek doz veya çok hızlı intravenöz uygulama sonucunda, aşırı tansiyon yükselmesi, fonksionel bradikardi ve kalp ritim bozukluğu ortaya çıkabilir.
Vasküler hastalıkları
Çok yaygın: Vazokonstriksiyon, özellikle cilt, mukoza, böbrek bölgesinde ve ekstremitelerde üşüme hissi, tansiyon yükselmesi, ayrıca beyin kanaması riski.
Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıkları
Yaygın olmayan: Dispne, aşırı kan basıncı artışı ile akciğer ödemi.
Gastrointestinal hastalıklar
Bilinmiyor: Hipersalivasyon, bulantı, kusma
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Bilinmiyor: Solgunluk, terleme
Lokal reaksiyonlar
Yaygın olmayan: Enjeksiyon bölgesinde irritasyon ve iskemik nekroz .
Aşırı duyarlılık reaksiyonları
Sodyum metabisülfit içermesi nedeniyle, özellikle bronşiyal astım hastalarında gözlenen aşırı duyarlılık reaksiyonları; kusma, ishal, hırıltılı solunum, akut astım atağı, bilinç kaybı ya da şok oluşabilir.
Kan hacim replasmanı yapılmazsa, kan basıncını devam ettirmek için sürekli norepinefrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:
- Ciddi perifer ve viseral vazokonstriksiyon
- Renal kan çıkışında azalma
- İdrar üretiminde azalma
- Dokularda yetersiz oksijen düzeyi
- Kanda laktik asit seviyesinde artış
4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Doz aşımı baş ağrısı, ciddi hipertansiyon, solgunluk, anormal derecede yavaş nabız, periferal dirençte artış ve düşük kalp debisine neden olur.
Aşırı doz durumlarında veya aşırı duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkiler daha sık gözükebilir: Hipertansiyon, foto fobi, retrosternal ağrı, solukluk, aşırı terleme ve kusma.
Norepinefrin'in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif etkisinden kaynaklanmaktadır. Pulmoner ödem ve serebral hemoraji ile akut hipertansiyon meydana gelebilir.
İntravenöz infüzyon sırasında norepinefrin ekstravazasyonu infüzyon alanının çevresinde uyuşukluğa ve nekroza neden olabilir. Uzamış infüzyonları ekstremitelerin kangreni takip edebilir. İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonlu veya ekstravazasyonsuz), sıcak sargı ve 5mg/ml serum fizyolojik içindeki fentolamin çözeltisinin infiltrasyonu ile hafifletilebilir.
Herhangi bir potent vazopressörün uzamış uygulaması plazma hacim deplesyonuna neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit replasman tedavisi ile düzeltilebilir. Eğer plazma hacimleri düzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayabilir veya kan basıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyon riskiyle devam edebilir.

Tedavi

Hastanın durumu tekrar stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.
Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir alfa-blokerin (5-10 mg) intravenöz uygulanması ya da sodyum nitroprussid veya gliseroltritinat dikkatli bir şekilde infüzyon olarak uygulanmalıdır. Hasta sürekli kontrol edilmelidir. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.
5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ
5.1. F armakodinamik özellikler Farmakoterapötik Grup: Adrenerjik ilaçlar ATC kodu: C01CA03
Norepinefrin (noradrenalin), adrenal medullada sentezlenen endojen bir katekolamindir ve epinefrinin biyokimyasal öncülüdür. Norepinefrin a-adrenerjik reseptörler üzerinde ağırlıklı olarak doğrudan etki gösterir. Norepinefrin ayrıca kalp P- adrenerjik reseptörlerini de doğrudan stimüle eder (P1-adrenerjik reseptörleri) fakat bronşlarda veya periferal kan damarlarında bulunmayanları (P2-adrenerjik reseptörleri) etkilemez. Bununla birlikte, norepinefrin P1 reseptörleri üzerinde epinefrin ve izoproterenol'den daha az etkilidir. Beta adrenerjik etkiler, adenil siklaz aktivitesi stimülasyonundan oluşurken; a-adrenerjik etkilerin, adenil siklaz enzimi inhibisyonuyla siklik adenozin-3',5'-monofosfat (AMP) üretimi inhibisyonundan oluşur.
Norepinefrinin terapötik dozlarının ana etkileri vazokontriksiyon ve kardiyak stimülasyondur.
Kardiyovasküler etkiler: Norepinefrin, a-adrenerjik reseptörler üzerinde ki etkileriyle kan damarlarının hem direncini hem de kapasitansını daraltır. Toplam periferal direncin artışı, sistolik ve diyastolik kan basıncının yükselmesiyle sonuçlanır.
Norepinefrin, miyokard üzerinde pozitif inotropik etki yaratarak kalpte P1-adrenerjik reseptörleri üzerinde etkili olur. Ayrıca sinoatriyal düğüm yoluyla pozitif kronotropik bir etki göstermesine rağmen bu etki, artan arteriyal kan basıncına bir tepki olarak oluşan artmış vagal aktivite ile giderilir ve genellikle bradikardi ile sonuçlanır. Bradikardi atropin ile engellenir.
Hipotansif hastalarda, norepinefrin in pozitif inotropik etkisiyle kalp debisi artabilir ve ilacın presör etkilerine katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, refleks bradikardi nedeniyle kalp debisi değişebilir veya azalabilir. Eğer kalbe venöz dönüşü, artan periferal vasküler direncin bir sonucu olarak azalırsa, ilacın uzatılmış kullanımını veya yüksek dozlarda uygulanmasını takiben kalp debisinde bir düşüş oluşabilir.
5.2. Farmakokinetik özellikler Genel özellikler

Emilim:

İntravenöz uygulamadan sonra hızlı bir biçimde presör bir yanıt meydana gelir. İlaç kısa süreli bir etkiye sahiptir ve presör etkisi infüzyon kesildikten sonra 1-2 dakika içinde durur. Norepinefrin yarı ömrü yaklaşık 2 dakikadır.

Dağılım:

Norepinefrin esas olarak sempatik sinir dokularına lokalize olur. İlaç plasentaya geçer fakat kan-beyin bariyerini geçemez. Yaklaşık %50 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Dağılım hacmi 0.09-0.4 L/kg'dır.

Biyotransformasyon:

Norepinefrin in farmakolojik etkileri öncelikle sempatik sinir uçlarında tutulumu ve metabolize olmasıyla sona erer. Norepinefrin, katekol-O-metiltransferaz (COMT) ve monoamin oksidaz (MAO) enzimlerini içeren reaksiyonlar kombinasyonu ile karaciğer ve diğer dokularda metabolize olur. Major metabolitler ikisi de inaktif olan normetanefrin ve 3-metoksi-4-hidroksi mandelik asittir ( vanililmandelik asit, VMA). Diğer inaktif metabolitler 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol, 3,4-dihidroksifenilglikol içerir.

Eliminasyon:

Norepinefrin metabolitleri öncelikle sülfat konjugatları olarak ve daha az oranda glukuronid konjugatları olarak idrarla atılırlar. Sadece çok küçük bir miktar norepinefrin değişmeden atılır.
5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri
Norepinefrinin kısa olan yarı ömrü nedeniyle (yaklaşık 2 dakika), toksik etkilerin belirginleşmesi uygulamanın hızına bağlıdır. Az sayıdaki yapılan çalışmaya göre: LD Fare i.v. 20.5 mg/kg, tavşan i.v. 0.75 mg/kg, sıçan i.v. 0.1 mg/kg'dır.
Hayvan üzerinde yapılan deneylerde, norepinefrinin epinefrine göre daha az toksik olduğu gösterilmiştir fakat klinik çalışmalardaki kardiyak risklerle ilgili olarak aynı kısıtlamalar geçerlidir.
6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER
6.1. Yardımcı maddelerin listesi
Sodyum klorür Sodyum metabisülfit %10 tartarik asit Enjeksiyonluk su.
6.2. Geçimsizlikler
Norepinefrin; demir tuzları, alkalin çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klorfeniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoin, sodyum bikarbonat, sodyum iyodür, streptomisin, insülin (bir geçimsizlik bildirilmiştir), tam kan veya plazma ile geçimsizdir.
Norepinefrin gliserol, asetoasetat, P-hidroksibutirat ve glukoz'un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepinefrin ile düşer.
CARDENOR plazma veya tam kan ile karıştırılmamalıdır, ayrı ayrı uygulanmalıdır.
6.3. Raf ömrü
24 ay
CARDENOR'un %5'lik glukoz ile %5 glukoz ve %0.9 NaCl karışımı ile hazırlanan çözeltileri 25°C'de 24 saat stabildir.
6.4. Saklamaya yönelik özel uyarılar
25°C'nin altındaki oda sıcaklığında, kutu üzerinde belirtilen son kullanma tarihine kadar ışıktan koruyarak saklanmalıdır.
Seyreltilen ürünün saklama koşulları için kısım 6.3'e bakınız.
6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği
Karton kutuda 1 adet 25ml çözelti içeren tip I renksiz cam flakon.
6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Seyreltme Talimatları:

Kullanmadan önce %5 glukoz solüsyonu ya da %5 glukoz solüsyonu ve 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9) ile seyreltilmelidir.
Şırınga pompası ile uygulama için 48 ml %5 glukoz solüsyonuna [ya da %5 glukoz solüsyonu ile 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9)] 2 ml konsantre CARDENOR eklenir, ya da damla sayacı ile uygulama için 480 ml %5 glukoz solüsyonuna [ya da %5 glukoz solüsyonu ile 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9)] 20 ml konsantre CARDENOR eklenir. Her iki durumda da infüzyon solüsyonunun son konsantrasyonu 40 mg/litre norepinefrin baz olacaktır (80 mg/litre norepinefrin tartarata eşit). Eğer 40 mg/litre haricindeki dozlara seyreltme yapılacaksa, tedaviye başlanmadan önce infüzyon oranının doğru hesaplandığına emin olunmalıdır.
Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller 'Tıbbi atıkların kontrolü yönetmeliği' ve 'Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü yönetmelikleri'ne uygun olarak imha edilmelidir.
7. RUHSAT SAHİBİ:
DEFARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.
ATB iş merkezi, I blok, No: 213 Ostim/Yenimahalle /ANKARA Tel: (0312) 397 24 67
8. RUHSAT NUMARASI (LARI)
255/36
9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ
İlk ruhsat tarihi: 25.12.2013 Ruhsat yenileme tarihi:
10. KÜB'ÜN YENİLENME TA

RİHİ

15

KULLANMA TALİMATI CARDENOR 25mg/25ml İV İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Flakon Damar içine uygulanır.

• Etkin madde.

Her flakon 50 mg norepinefrin tartarat (25 mg norepinefrin baza eşdeğer) içerir.

• Yardımcı maddeler:

Sodyum klorür, sodyum metabisülfit, %10 tartarik asit (pH ayarlamak için) ve enjeksiyonluk su.

Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

• Bu kullanma talimatını saklayınız. Daha sonra tekrar okumaya ihtiyaç duyabilirsiniz.

• Eğer ilave sorularınız olursa, lütfen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

• Bu ilaç kişisel olarak size reçete edilmiştir, başkalarına vermeyiniz.

• Bu ilacın kullanımı sırasında doktora veya hastaneye gittiğinizde bu ilacı kullandığınızı doktorunuza söyleyiniz.

• Bu talimatta yazılanlara aynen uyunuz. İlaç hakkında size önerilen dozun dışında yüksek veya düşük doz kullanmayınız.

Bu Kullanma Talimatında:

1. CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

2. CARDENOR'u kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. CARDENOR nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. CARDENOR'un saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

1. CARDENOR nedir ve ne için kullanılır?

CARDENOR hastanede uzmanlaşmış tıbbi personel tarafından kullanılması gereken bir ilaçtır. CARDENOR 1 adet 25 ml çözelti içeren tip I renksiz cam flakondan oluşmaktadır. Her bir flakon etkin madde olarak norepinefrin tartarat içerir.
CARDENOR seyreltildikten sonra damar içine uygulanır.
CARDENOR septik şok durumunda, kan dolaşımında stabil durum elde edilemediği acil durumlarda kullanılır.

2. CARDENOR'u kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

CARDENOR'u aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

• Norepinefrine veya CARDENOR'un içeriğindeki diğer yardımcı maddelere alerji durumlarında.
• Sülfite aşırı hassasiyeti olanlarda (özellikle astım hastalarında) CARDENOR kullanılmamalıdır.
• Hipertansiyon (yüksek kan basıncı) durumlarında, çünkü hipertansif hastalar kan basıncının artışı altında norepinefrinin etkilerine daha duyarlı olabilirler.
• Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon durumlarında.
• Kanda aşırı karbondioksit (hiperkapni), doku oksijen yetmezliği (hipoksi) ve tıkayıcı damar hastalığı durumları kalpte ritm bozukluklarına neden olabilir. Bu nedenle CARDENOR doktor kararı olmadan kullanılmamalıdır.
• Prinzmetal's Anjini diye adlandırılan dinlenme sırasında görülen kalp ile ilgili göğüs ağrısı durumlarında, çünkü bu hastalarda koroner (kalbin kan damarları) kan akımı miyokardiyal enfartüse (kalp krizi) neden olabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.
• Hipertroidizm (tiroid bezinin aşırı çalışması) durumlarında böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşırı duyarlıdır ve düşük dozlarda toksisite meydana gelebilir.
• Norepinefrin kardiyak kasların uyarılabilirliğini artırabilir ve kalbin hızlı ve düzensiz kasılmasına neden olabileceğinden CARDENOR, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında kontrendikedir.
• CARDENOR intraarteriyel enjeksiyon olarak uygulanmamalıdır.

CARDENOR'u aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

• CARDENOR alt ekstremite bölgesi damarlarına enjekte edilmemelidir.
• CARDENOR'un güçlü etkisi nedeniyle doz aşımı sonucu kan basıncında tehlikeli bir yükseliş riski her zaman vardır. Kan basıncının aşırı yükselmesi durumunda tedavi durdurulmalıdır. Tedavi sonlandırıldığında hipotansiyon (düşük kan basıncı), damarlarda daralma (vazokonstriksiyon) veya damarlarda tıkanma (vasküler obstrüksiyon) meydana gelebilir. Bu nedenle istenen kan basıncı elde edilinceye kadar kan basıncı sık sık kontrol edilmelidir.
• Şeker hastalığı (diyabet), dar açılı glokom veya prostat büyümesi durumunda dikkatli olunmalıdır. Dengesiz diyabetik metabolizma durumunda, kanda kalsiyum seviyesinin artışına (hiperkalsemi) ve potasyum seviyesinin azalmasına (hipokalemi) dikkat edilmelidir. Doktorunuz kan değerlerinizi düzenli olarak takip edecektir.
• Norepinefrin güçlü bir doku tahriş edicidir, bundan dolayı sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer enjeksiyon alanında yanma veya ağrı hissederseniz acilen doktorunuza haber verin, çünkü çözelti kan damarlarının dışındaki dokularınıza çıkıyor olabilir.
• Dengelenemeyen düşük plazma hacminde doku hasarları meydana gelebilir. CARDENOR uygulanmasından önce sıvı dengesi sağlanmalıdır.
• Kan damarlarını daraltan herhangi bir güçlü ilacın uzun süreli kullanımı, damarlarda ki plazma hacminde bir düşüşe yol açabilir. Bu eksiklik su ve uygun tuzların yardımıyla kalıcı olarak giderilmelidir.
• Norepinefrin kullanımı, doping kontrollerinde pozitif sonuçlara neden olabilir. Ayrıca norepinefrin doping maddesi olarak kullanıldığında sağlık için risk teşkil eder.
Bu uyarılar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

CARDENOR'un yiyecek ve içecek ile kullanılması

Geçerli değildir.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin plasentanın kan dolaşımını azaltacağından fetüsün kalp ritminde yavaşlamaya neden olabilir. Ayrıca rahmin kasılma oranını artırabilir ve gebeliğin sonunda fetüsün boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, hamile bir kadının hayata döndürülmesi sırasında, eğer klinik faydaları, bebeğe olası risklerden daha fazlaysa kullanılmalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Norepinefrin anne sütüne geçmektedir. Ancak ağızdan çok az emilmesi ve ayrıca çok çabuk etkisini kaybetmesi nedeniyle emzirmeye devam edilebilir.

Araç ve makine kullanımı

Uygulanabilir değildir.

CARDENOR'un içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfit içerir, bu (özellikle sülfitlere duyarlı hastalarda) çok nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir. CARDENOR her flakonda 90.96 mg sodyum ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

Halotan, enfluran, izofluran veya diğer narkotik inhalasyon anestezisi uygulanan hastalara, kalp ritim bozukluğu riski nedeniyle CARDENOR uygulanmamalıdır.
Kalbi hassaslaştıran digital preparatları veya diüretikler (idrar üretimini artırmak için kullanılan ilaçlar) gibi kanda potasyum seviyelerinin azalmasına yol açabilen ilaçlarla birlikte CARDENOR kullanılmasında, kalp ritm bozukluklarında artış meydana gelebilir.
Depresyonu tedavi etmekte kullanılan terasiklik ve terasiklik antidepresanlar (örn. İmipramin), monoamin oksidaz ve katekol-O-metil transferaz inhibitörleri ile kullanılmamalıdır.
Yavaş kalp atışı, hipotansiyon ve kalp ritim bozukluğunda kullanılan Atropin sülfat ve parasempatolitikler, norepinefrinin neden olduğu, bir uyarıcı ile oluşan kalp atım hızındaki yavaşlamayı engeller.
Alerjide kullanılan bazı antihistaminikler (difenilhidramin, klorfeniramin gibi) ile dikkatli kullanılmalıdır.
Ergotamin türevi bazı alkaloidler (guanetidin veya metildopa) norepinefrinin tansiyonu yükseltme etkisini artırır, ciddi ve inatçı yüksek tansiyona neden olabilirler. Ayrıca rezerpin, guanetidin ve kokain CARDENOR'un etkilerini arttırabilir.
Norepinefrinin lokal anesteziklerle eş zamanlı kullanımı, karşılıklı etkileşimin artmasına yol açabilir. P-blokerler veya fenotiyazinlerle eş zamanlı kullanılması ile, norepinefrinin kan basıncını yükseltme etkisi azalabilir. Ayrıca norepinefrinin a-blokerler (örneğin, fenoksibenzamin) ile birlikte kullanımı, norepinefrinin etkisini tersine çevirebilir (kan basıncı azalır).
Antidiyabetiklerin kan şekerini düşüren etkisi norepinefrin ile azalır.
CARDENOR'un bileşiminde bulunan sodyum metabisülfit çok reaktif bir maddedir. Bu nedenle Tiamin (B1 Vitamini) ile birlikte CARDENOR uygulandığında, tiaminin azalacağı beklenebilir.
Ayrıca CARDENOR'un metildopa, levotroksin, karbazokrom, ornipressin ve alkol ile birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Eğer reçeteli ya da reçetesiz herhangi bir ilacı şu anda kullanıyorsanız veya son zamanlarda kullandıysanız lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunlar hakkında bilgi veriniz.

3. CARDENOR nasıl kullanılır?

Uygun kullanım ve doz / uygulama sıklığı için talimatlar:

CARDENOR, %0.9'luk izotonik sodyum klorür çözeltisi ya da %5'lik glikoz çözeltisi içerisinde seyreltilerek size uygulanacaktır.
Doktorunuz hastalığınıza bağlı olarak ilacınızın dozunu ayarlayacaktır.
Sağlık personeline yönelik bilgiler bu belgenin sonunda yer almaktadır.

Uygulama yolu ve metodu:

CARDENOR, tercihen kolunuzdaki geniş bir damara infüzyon ile uygulanacaktır.

Eğer CARDENOR 'un etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.

Kullanmanız gerekenden fazla CARDENOR kullandıysanız

CARDENOR hastane ortamında doktorunuz tarafından uygulanacaktır. Bu nedenle gerekenden fazla ilaç verilmesi olası değildir. Ancak herhangi bir endişeniz varsa doktorunuz veya hemşireniz ile konuşunuz.
Aşırı doz durumlarında veya aşırı duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkiler daha sık görülebilir: Hipertansiyon, ışıktan korkma, göğüs kemiğinin arkasında ağrı, solukluk, aşırı terleme ve kusma.
Tedavi:
Hastanın durumu stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.
Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir alfa-blokerin (5-10 mg) intravenöz uygulanması. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.

Uygulanması gerekenden fazla CARDENOR kullanıldığını düşünüyorsanız, bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.

CARDENOR'u kullanmayı unutursanız

Geçerli değildir.
Bu ilacın kullanımıyla ilgili başka sorularınız olursa, doktorunuza sorunuz.

4. Olası yan etkiler nelerdir?

Tüm ilaçlar gibi, CARDENOR'un içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.
Yan etkiler aşağıdaki kategorilerde gösterildiği şekilde sıralanmıştır:
Çok yaygın : 10 hastanın en az birinde görülebilir
Yaygın : 10 hastanın birinden az, fakat 100 hastanın birinden fazla görülebilir.
Yaygın olmayan : 100 hastanın birinden az, fakat 1000 hastanın birinden fazla görülebilir. Seyrek : 1000 hastanın birinden az, fakat 10.000 hastanın birinden fazla görülebilir.
Çok seyrek : 10.000 hastanın birinden az görülebilir.
Bilinmiyor : Eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor.

Çok yaygın:

- Yüksek tansiyon ve dokuda oksijen yetersizliği: Güçlü damar daraltıcı etkiden dolayı iskemik hasar.

Yaygın:

- Çarpıntı, düşük nabız, kalp ritminde bozulma, düzensiz kalp atışı, kalpteki B1 adrenerjik etkiden kaynaklanan kalp kasının kasılmasındaki artış, akut kalp yetmezliği.

Yaygın olmayan:

- Endişe, uykusuzluk, sersemlik, baş ağrısı, psikotik durum, güçsüzlük, çarpıntı, dikkat artışı, iştahsızlık, bulantı ve kusma.
- Göz içi basıncının ani yükselişi: iridokorn açısının kapanmasına anatomik olarak ön yatkınlığı olanlarda çok sıktır.
- Solunum yetmezliği ve güçlüğü, nefes darlığı.
- Enjeksiyon bölgesinde tahriş ve doku ölümü, uzuv ve yüzde soğukluk ve solgunlukla sonuçlanabilecek kan damarlarının büzülmesi.

Bilinmiyor:

- Yüksek şeker, metabolik asidoz
- Aşırı tükürük salgısı, bulantı, kusma
- Solgunluk, terleme
Kan hacim yerine konması yapılmadan, kan basıncını devam ettirmek için sürekli norepinefrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:
- Ciddi çepersel ve iç organsal damar daralması
- Renal kan çıkışında azalma
- İdrar üretiminde azalma
- Dokularda yetersiz oksijen düzeyi
- Kanda laktik asit seviyesinde artış.
Norepinefrin'in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif etkisinden kaynaklanmaktadır. Akciğer ödemi ve beyin kanaması ile akut hipertansiyon meydana gelebilir. İntravenöz infüzyon sırasında norepinefrin sızıntısı infüzyon alanının çevresinde uyuşukluğa ve doku ölümüne neden olabilir. Uzamış infüzyonları ekstremitelerin kangreni takip edebilir. İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (sızıntılı veya sızıntısız olabilir) sıcak sargı ve fentolamin (5mg/10ml serum fizyolojik ile seyreltilmiş) ile alanın infiltrasyonu ile hafifletilebilir.
Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepinefrin ile düşer.
Herhangi bir potent vazopressorun uzamış uygulaması plazma hacim deplesyonuna neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit yerine koyma tedavisi ile düzeltilebilir. Eğer plazma hacimleri düzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayabilir veya kan basıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyon riskiyle devam edebilir.

Eğer bu kullanma talimatında bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılaşırsanız doktorunuzu veya eczacınızı bilgilendiriniz.

5. CARDENOR'un saklanması

CARDENOR

'u çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.

CARDENOR flakonu 25°C'nin altındaki oda sıcaklığında ve ambalajında ışıktan koruyarak saklayınız.
CARDENOR'un %5'lik glukoz ile %5 glukoz ve %0.9 NaCl karışımı ile hazırlanan çözeltileri 25°C'de 24 saat stabildir.

Son kullanma tarihi ile uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra CARDENOR 'u kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz CARDENOR'u kullanmayınız.

Çevreyi korumak amacıyla kullanmadığınız CARDENOR 'u şehir suyuna veya çöpe atmayınız. Bu konuda eczacınıza danışınız.

Ruhsat sahibi:

DEFARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.
ATB iş merkezi, I blok, No.: 213 Ostim/Yenimahalle /ANKARA

Üretim yeri:

MEFAR İLAÇ San. A Ş.
Ramazanoğlu Mah., Ensar Cad. No: 20,
Pendik/ Kurtköy TR 34906 İstanbul

Bu kullanma talimatı 25 /12/2013 tarihinde onaylanmıştır.

AŞAĞIDAKİ BİLGİLER BU İLACI UYGULAYACAK SAĞLIK PERSONELİ İÇİNDİRKullanım, ambalaj ve imha bilgileri
1) İnfüzyon için konsantre çözelti aşağıda belirtilen dilüsyon çözeltisi ile seyreltilmelidir. İntravenöz infüzyon için norepinefrin dilüsyonu esnasında aseptik teknikleri kullanınız.
2) Enjeksiyon ile uygulanan ürünler her zaman görsel olarak incelenmeli ve partikül varlığı veya renk değişimi durumunda kullanılmamalıdır.
3) Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin infüzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durumda uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremite venlerinden kaçınmak gereklidir.
4) Damar dışına enjeksiyon durumunda, etkilenen bölgeler fentolamin mazilat ile yıkanmalıdır.
5) İntravenöz kateteri bir enjektör iğnesi yoluyla uygun bir merkezi vene takın ve yapıştırıcı bantla sabitleyin.
6) İnfüzyon bölgesi serbest akış için sık sık kontrol edilmelidir.
7) Kan basıncının düzenli izlenmesi gereklidir. İnfüzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir, eğer uygulama devam etmeliyse, istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir yapılmalıdır.
8) İnfüzyon akış hızı bir infüzyon sistemiyle sabit olarak takip edilmelidir ve hasta infüzyon boyunca gözlenmelidir.
9) Kullanılmamış ürün yerel kurallara uygun olarak atılmalıdır.
Seyreltme Talimatları:
Kullanmadan önce %5 glukoz solüsyonu ya da %5 glukoz solüsyonu ve 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9) ile seyreltilmelidir.
Şırınga pompası ile uygulama için 48 ml %5 glukoz solüsyonuna [ya da %5 glukoz solüsyonu ile 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9)] 2 ml konsantre eklenir, ya da damla sayacı ile uygulama için 480 ml %5 glukoz solüsyonuna [ya da %5 glukoz solüsyonu ile 9 mg/ml sodyum klorür (%0.9)] 20 ml konsantre eklenir. Her iki durumda da infüzyon solüsyonunun son konsantrasyonu 40 mg/litre norepinefrin baz olacaktır (80 mg/litre norepinefrin tartarata eşit). Eğer 40 mg/litre haricindeki dozlara seyreltme yapılacaksa, tedaviye başlanmadan önce infüzyon oranının doğru hesaplandığına emin olunmalıdır.
Olağan doz:
Yukarıda açıklandığı gibi seyreltildiğinde [hazırlanan infüzyonun konsantrasyonu 40 mg/litre norepinefrin baz (=80 mg/litre norepinefrin tartarat)] 70 kg vücut ağırlığı için infüzyonun başlangıç oranı 10 -20 ml/saat (0.16 - 0.33 ml/dk) arasında olmalıdır. Bu doz 0.4 - 0.8 mg/saat norepinefrin baz'a eşittir (0.8 mg/saat - 1.6 mg/saat norepinefrin tartarat). Bazı sağlık personelleri, 0.2 mg/saat norepinefrin baza (0.4 mg/saat norepinefrin tartarat) eşit olacak şekilde, 5 ml/saat'lik (0.08 ml/dk) daha düşük infüzyon başlangıç dozlarını uygulamak isteyebilir.
Eğer hasta hipotansif kalıyorsa her zaman gizli kan hacim depresyonundan şüphelenilmeli ve eğer gerekiyorsa düzeltilmelidir. Santral venöz basınç takibi bu durumun tespitinde ve tedavisinde genellikle yardımcı olur.
Doz Titrasyonu:
Norepinefrin infüzyonu bir kez belirlendikten sonra, gözlenen etkiye göre norepinefrin baz 0.05 -0.1 ^g/kg/dk'lık adımlarla titre edilebilir. Normal kan basıncını elde etmek ve korumak için gerekli doz kişiden kişiye değişir. Amaç, düşük normal sistolik kan basıncını (100 - 120 mm Hg) elde etmek ya da yeterli ortalama arteriyel kan basıncını elde etmek olmalıdır (65 - 80 mm Hg'den yüksek -hastanın durumuna bağlı olarak).

Norepinefrin İnfüzyon Solüsyonu 40 mg/litre (40 p,g/ml) norepinefrin baz
Hastanın Ağırlığı	Pozoloji (^g/kg/dk) norepinefrin baz	Pozoloji (mg/saat) norepinefrin baz	İnfüzyon Oranı (ml/saat)
50 kg	0.05	0.15	3.75
	0.1	0.3	7.5
	0.25	0.75	18.75
	0.5	1.5	37.5
	1	3	75
60 kg	0.05	0.18	4.5
	0.1	0.36	9
	0.25	0.9	22.5

	0.5	1.8	45
	1	3.6	90
70 kg	0.05	0.21	5.25
	0.1	0.42	10.5
	0.25	1.05	26.25
	0.5	2.1	52.5
	1	4.2	105
80 kg	0.05	0.24	6
	0.1	0.48	12
	0.25	1.2	30
	0.5	2.4	60
	1	4.8	120
90 kg	0.05	0.27	6.75
	0.1	0.54	13.5
	0.25	1.35	33.75
	0.5	2.7	67.5
	1	5.4	135

Bazı sağlık personelleri başka konsantrasyonlara seyreltmeyi tercih edebilir. 40 mg/l'den başka dozlara seyreltme yapılacaksa, tedaviye başlanmadan önce infüzyon oranının doğru hesaplandığından emin olunmalıdır.
Tedavi Süresi ve Gözlem:
Norepinefrin tedavisi, yeterli kan basıncı ve doku perfüzyonu elde edilene kadar devam ettirilmelidir. Bazı miyokard infarktüs sonucu vasküler çöküş olgularında, tedavinin 6 güne kadar devam ettirilmesi gerekebilir.
Kan basıncı kontrolü:
Başlangıç dozunun kan basıncına etkisi çok dikkatle gözlenmelidir ve akış hızı istenilen kan basıncını elde etmek ve korumak için ayarlanmalıdır. Hastalar ihmal edilmemeli ve infüzyon akış hızı sürekli gözlenmelidir. Kan basıncı, norepinefrin infüzyon uygulanması başladıktan sonra, beklenen etki gözlenene kadar kan basıncı her 2 dakikada bir, daha sonra da ilaç infüze edilirken her
5 dakikada bir kontrol edilmelidir. Kan basıncı, hastanın normal kan basıncından biraz daha yüksek olmalıdır.
İnfüzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir kan basıncı kontrol edilmelidir. Eğer uygulama devam edecekse, istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir kontrol edilmelidir.
İnfüzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infüzyon sırasında asla yalnız bırakılmamalıdır.
Ekstravazasyondan dolayı olan iskeminin tedavisi:
İlacın damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan damarlarında ilacın vazokonstrüktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir. Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde, 5-10 mg fentolamin mezilat içeren fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.
Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilmelidir.
Flakonlar kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlığı ve renk değişikliği görülürse kullanılmamalıdır.
Tedavinin Kesilmesi:
Tedavi sonlandırılacağı zaman, infüzyon oranı yavaş yavaş azaltılmalı ve aniden kesilmemelidir. Hasta dikkatlice gözlenmelidir, eğer kan basıncı aniden hızla düşerse, tedaviye devam edilmelidir. Sitolik kan basıncı 70 - 80 mm Hg'ya düşmeden, kan basıncını artırıcı tedaviye yeniden başlanmamalıdır. Bazı hastalarda, norepinefrin kesilmeden önce IV sıvıların ek olarak uygulanması gerekebilir.
Sıvı alımı:
Dilüsyonun derecesi klinik hacim gereksinimlerine bağlıdır.
Eğer, birim zamanda aşırı dozda presör ajan içeren bir akış hızı için sıvının (dekstroz) yüksek hacimleri gerekliyse, 4 mikrogram/ml'den daha seyrek bir çözelti kullanılmalıdır. Öte yandan, sıvının yüksek hacimleri istenmediği zaman, 4 mikrogram/ml'den daha yüksek bir konsantrasyon gerekli olabilir.
Enjeksiyon bölgesi:
Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin infüzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durumda uzamış vazokonstiriksiyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremite bölgesindeki venlere enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek / Karaciğer yetmezliği:

Norepinefrin'in farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede etkilenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer ve böbrek hastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.

Pediyatrik popülasyon:

Yenidoğanlarda norepinefrin etkilerine ait çalışmalar yeterli değildir. Çocuklara norepinefrin verirken yetişkinlerdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu olarak, kan basıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 |ig/kg/dakika norepinefrin baz infüze edilebilir ve 0,5 |ig/kg/dakika baza kadar artırılabilir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrine duyarlı olanlarda, dikkatli kullanılmalıdır. Eğer norepinefrin geriyatrik hastalara uygulanacaksa, başlangıç dozu doz aralığının en düşük seviyesinde olmalıdır. Geriatrik popülasyonda, genç bireylere göre böbrek, karaciğer ve kardiyovasküler fonksiyon bozuklukları ve eşlik eden hastalıklar ya da diğer ilaç tedavileri daha yaygın olduğu için hasta çok daha dikkatli gözlem altında tutulmalıdır.

Kullanım için uyarılar:

Norepinefrin; alkalin çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klorfeniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoin, sodyum bikarbonat, sodyum iyodür, streptomisin, insülin (bir geçimsizlik bildirilmiştir), tam kan veya plazma ile geçimsizdir.

CARDENOR'u tam kan veya plazma ile karıştırmayın.

Eğer kan hacmini artırma endikasyonu varsa, CARDENOR plazma veya tam kandan ayrı uygulanmalıdır, örneğin, Y sistemi kullanılarak.
İnfüzyon alanı sık sık kontrol edilmelidir. İnfüzyon için kullanılan venin etrafındaki dokuların nekrozuna neden olan ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.
Norepinefrin ekstravazasyonu sırasında veya enjeksiyon venin dışına yapıldığa zaman, kan damarlarındaki tıbbi ürünün vazokonstriktür etkisinden dolayı dokuların tahribi meydana gelebilir.
Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyonundan dolayı, infüze edilen venin etrafındaki dokularda norepinefrinin sızması meydana gelebilir. Bu durum kesin ekstravazasyondan dolayı değildir ve dokuların haşlanmasına neden olur. Bundan dolayı, eğer haşlanma meydana gelirse, lokal vazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için infüzyon bölgesinin değiştirilmesine dikkat edilmelidir.

Sirkülasyonun diğer problemlerinin tedavisi

İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyonlu veya ekstravazasyonsuz) sıcak sargı ve 5 mg fentolamin mezilat içeren 10 ml sodyum klorür çözelti enjeksiyonu ile alanın infiltrasyonu hafifletilebilir.

Uygulamanız gerekenden daha fazla CARDENOR uyguladıysanız

Uygulama acilen, hastanın durumu stabilize olana kadar kesilmelidir.
Antidot olarak intravenöz olarak fentolamin mezilat (5-10 mg) gibi bir alfa-blokeri uygulanabilir. Eğer gerek olursa bu doz tekrarlanabilir.

Laboratuar testleriyle etkileşim

Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, P-hidroksibutirat ve glukoz'un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norepinefrin etkisi ile düşer.
14