KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
DORMICUM 5 mg/5 mİ im/iv rektal çözelti içeren anıpul
2. KALİTATIF VE KANTİTATİF BİLEŞİM
Bir ampul 5 mg midazolam içerir. Yardımcı maddeler için, bkz. 6.1.
3. FARMASÖTİK FORM
Steril ampul
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1 Terapötik enclikasyonlar
Dormicum kısa sürede etki eden sedatff bir ilaç olarak aşağıdaki endikasyonlara sahiptir:
Yetişkinlerde
¦ Diagnostik veya cerrahi girişimler öncesinde ve süresince, lokal anestezi ile birlikte ya da tek başına bilinçli sedasyon oluşturmak.
• Anestezi
- Anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon
- Anestezi indüksİyonu
- Kombine anestezide sedatif olarak
¦ Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak
Çocuklarda
• Diagnostik veya cerrahi girişimler öncesinde ve süresince, lokal anestezi ile birlikte ya da tek başma bilinçli sedasyon oluşturmak
• Anestezi
- Anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon
• Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak amacı ile kullanılabilir.
4*2 Pozoloji ve uygulama şekli
KLİNİK KULLANIMA MAHSUSTUR.
Standart doz
Midazolam yavaş uygulamayı ve her hastada ayrı dozlamayı gerektiren potent bir sedatif ajandır. Doz her bireyde ayn ayarlanmalı ve hastamn klinik gereksinimi, fiziksel durumu, yaşı ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, istenen sedasyon düzeyine güvenli bir şekilde erişilmesi İçin doz titrasyonu şiddetle tavsiye edilmektedir.
60 yaşm üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda, yüksek risk grubundaki hastalarda ve çocuk hastalarda doz dikkatle belirlenmeli ve her bir hastayla ilgili risk faktörleri dikkate alınmalıdır. İntravenöz enjeksiyondan sonra ilaç 2 dakika içinde etkisini gösterir. Maksimum etki 5 ila 10 dakika sonra elde edilir.
Standart dozlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Detaylar tablodan sonraki metinde yer almaktadır.
Endikosyon
| 60 yaşm altındaki yetişkinler
| 60 yaşın üstündeki yetişkinler, kritik hastalar, yüksek risk grubundaki hastalar
| Çocuk hastalar
|
Bilinçli sediisyon
| /.V.
Başlangıç dozu; 2-2.5 mg Titrasyon dozları: 1 nıg Toplam doz: 3.5-7.5 mg
| f.V.
Başlangıç dozu; 0.5-1 mg ntrasyon dozları: 0.5-1 mg Toplam doz: <3.5 mg
| /.V. 6ayitk-5yaşi.v. 6-i2ya:şBaşlangıç dozu: 0.025-0.05 mg/kg
Toplam doz: <10 nıg i 3-16 yaşRefifal >6 ayİtkün. I-İ5yaşÛ.05'0.15 mg/kg
|
Anestezi
prcmcdikasyonu
| /.V.
tekrarlanabil ir 1-2 mg im,
0.07-0,1 ni"/kg
| i.v.
Başlangıç dozu: 0.5 mg Yavaş titrasyon gerekli im.
0,025-0.05 mg/kg
| Refiial 6 ayiikta/ı büyilklerdeİ,/tL 7-I3yaş0,08-0.2 mg/kg
|
Anestezi
indUksiyonu
| 0.15-0.2 mg/kg (0.3-0.35 mg/kg premedikasyonsuz)
| /.V.
0.05-0.15 mg/kg (0.15-0.3 mg/kg premedikasyonsuz)
| Çocuk hastalarda cndike delildir
|
Kombine anestezide sedatif olnmk
| /.V.
Aralıklı 0.03-0.1 mg/kg dozları veya Û.03-0.1 mg/kg/saat sürekli inPıizyon
| i.v.
< ÖO yaş yetişkinler için tavsiye edilen dozdan daha az
| Çocuk hastalarda endlke değildir
|
Yoğun bakım ünitelennde sedasyon oluşturmak
| Lv.
Yükleme dozu; t-2.5 rag'lık artışlarla Û.03-0.3 mg/kg İdame doz: 0.03-0.2 mg/kg/saat
| i.v. 32 hafiadait küçük {foğftıu^ yeni doğandai.v. 32 hafladan büyük doğntu^t yeni doğanda (6 aya kadar)
0.06 mg/kg/saat i,v, 6 aydan büyükYükleme dozu: 0.05-0.2 mg/kg İdame doz: 0.06-0.12 mg/k^saat
|
Bifi/ıçli $etIa$von
Tanısal veya cerrahi müdahaleden önce bazal (bilinçli) sedasyon için Dormicum i.v. yolla uygulanır. Doz her hastada ayrı ayarlanmalı, titre edilmeli ve hızlı veya tek bolııs enjeksiyonla uygulanmamalıdır. Sedasyonun başlangıcı hastanın fiziksel durumuna ve doziamanın ayrıntılarına (uygulama hızı, doz miktarı) göre her hastada farklı olabilir. Gerekirse, bireyin ihtiyacına göre sonraki dozlar uygulanabilir. Solunum fonksiyonlarında bozukluk olan hastalarda bilinçli^sedasyon belirtilerine özellik dikkat gerekmektedir
(Bkz. 4.4 Özd kullamm ııyürdanönlemleri).
Yetişkinler
Dormicum'un i.v. enjeksiyonu hızı yaklaşık 1 mg/30 saniye olacak şekilde yavaş
uygulanmalıdır.
60 yaşın altındaki yetişkinlerde ilk doz işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanan 2-2.5 mg'dır. Gerektiğinde 1 mg'lık dozlarla devam edilebilir. Toplam dozlarm ortalama 3.5-7.5 mg arasmda değiştiği saptanmıştır- 5,0 mg'm üzerinde doz uygulanması genelde gerekmez.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve yüksek risk grubundaki hastalarda ilk doz, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanmalı ve 0.5-1.0 mg civarına düşürülmelidir. Gerektiğinde 0.5-1 mg^lık dozlarla devam edilebilir. Bu hastalarda maksimum etkiye daha yavaş ulaşıldığından fazladan verilecek Dormicum dozu çok yavaş ve dikkatli biçimde titre edilmelidir. Genel olarak toplamda 3.5 mg'm üzerindeki dozlara gerek duyulmaz.
Çocuk huştular I.V. uygulama:
Dormicum istenen klinik etkiye ulaşılana kadar yavaş titre edilmelidir. Ilk Dormicum dozu 2-3 dakika içinde uygulanmalıdır. Doz uygulandıktan sonra işleme başlamadan veya dozu tekrarlamadan önce sedatif etkinin tam anlamıyla değerlendirilmesi için 2-5 dakika beklenmesi tavsiye edilmektedir. Daha ileri düzeyde scdasyon gerekirse, İstenen sedasyon düzeyine erişinceye kadar küçük artışlarla titrasyona devam ediniz. Bebeklerde ve 5 yaşm altındaki çocuklarda büyük çocuklara ve adolesanlara kıyasla anlamlı olarak dalıa yüksek dozlara gerek duyulabilir.
}) Aid aylıktan küçük çocuk hastalar:
Altı aylıktan küçük çocuk hastalar solunum yolu tıkannıasma ve hipoventilasyona daha duyarhdır^ bu nedenle altı aylıktan küçük çocuklarda bilinçli sedasyon kullamiması önerilmemektedir. Bu gibi durumlarda klinik etki sağlanana kadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve dikkatli izleme şarttır.
2) Altı aylık ile 5 yaş arasındaki çocuk hastalar:(Bkz. 4,4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri).
3) 6-12 yaş arasındaki çocuk hastalar:(Bkz. 4.4 Özel kıdlamm uyarılan ve önlemleri).
4) i3-16yaş arasındaki çocuk hastalar:
Yetişkinlerle aynı doz uygulanır.
Rek/al uygulama (Altı aylıktan büyük çocuk hastalar)
Toplam Dormicum dozu 0.3-0.5 mg/kg arasında olmalıdır. Toplam doz bir kerede uygulanmalı ve tekrarlanan rektal uygulamadan kaçmılmahdır. Bu populasyonda mevcut veriler sınırlı olduğundan, altı aylıktan küçük çocuklarda kullammı tavsiye edilmemektedir
(Bkz. Özel Doz Talimaiİan).
Lm, uygıdama (1-16yaş çocuk hastalar)
Tavsiye edilen doz aralığı, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce 0.05-0.15 mg/kg'dır. Genelde toplam 10.0 mg'ın üzerindeki dozlara gerek duyulmaz. Yalmzca istisnai durumlarda i.m. uygulama yapılmalıdır. İ.m. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden rektal uygulama tercih edilmelidir. 15 kg vücut ağırlığınm altındaki çocuklarda, I mg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml'ye seyreltilmelidir.
Anestezi-Premedikasvon
İşlemden hemen önce uygulanan Dormicum premedikasyonu sedasyon sağlar (uykunun veya uyuklamanın indüksiyonu ve kavrayışta azalma) ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatır. Dormicum antikolinerjik maddelerle beraber de uygulanabilir. Bu endikasyonda Dormicum i.v, veya i,m. yolla (anestezi indüksiyonundan 20-60 dakika önce büyük bir kas kitlesinin derinlerine) veya tercihen çocuklarda rektal yolla uygulanmalıdır. Hastalar arası hassasiyet çeşitlilik gösterdiğinden ve aşın doz semptomları oluşabileceğinden uygulamadan sonra hastamn yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.
yetişkinler
Ameliyat öncesi sedasyonım sağlanması ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatmak için ASA Fiziksel Durum I ve II olan ve 60 yaşın altındaki yetişkinler için önerilen doz gerektikçe tekrarlanarak 1
-2
mg i,v. veya 0.07-0.i mg/kg i.nı.'dir,
Dormİcum 60 yaşın üstündeki yetişkinlere, kritik hastalara, yüksek risk grubundaki hastalara uygulanacağı zaman doz azaltılmalı ve her hastada ayn ayarlannıalıdır. Tavsiye edilen başlangıç i.v. dozu 0.5 mg'dır ve gerektikçe yavaş yavaş tıtrasyonla doz artınmı yapılmalıdır. Dozlar arasındaki etkiyi tam olarak değerlendirebilmek için 2-3 dakika beklenmelidir. Aym anda narkotik kullanılmıyorsa 0.025-0.05 mg/kg'lık i.m. doz uygulanması önerilir. Klasik doz 2-3 mg'dır.
Çocuk hastalar
Reklal uygulama (Altı aylıktan büyük)
Genelde 0.4 mg/kg'Iık toplam Dormicum dozu (0.3-0.5 mg/kg arasmda değişir) anestezi indüksiyonundan 20-30 dakika önce uygulanmalıdır. Mevcut veriler sınırlı olduğundan^ altı aylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.
I. m, uygulama (1-15 yaş)
İ.m. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden yalnızca istisnai durumlarda bu yol kullanılmalıdır. Rektal uygulama tercih edilmelidir. Bununla birlikte, 0.08-0.2 mg/kg'lık doz sınıriarında verilen i.m, Dormicum'un etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 1-15 yaşmdaki çocuklarda vücut ağırlığıyla ilişkili olarak yetişkinlerdekinden oransal olarak daha yüksek dozların uygulanması gerekir. Dormicum'un anestezi indüksiyonundan 30-60 dakika önce büyük bir kas kitlesinin derinlerine uygulanması önerilir. 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, l mg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/mPye seyre İtil mel i d ir.
A n estezi indıiksivorı uYetişkmler
Başka anestetik ajanlar uygulanmadan önce anestezi indüksiyonu için Dormicum kullanıldığında hastaların verdikleri yanıtlar değişebilir. Doz, hastanın yaşına ve klinik durumuna bakılarak istenen etkiye ulaşılıncaya kadar titre edilmelidir. Başka i.v, veya inhalasyon ajanları uygulanmadan önce veya kombine olarak anestezi indüksiyonu için Dormicum kullanıldığında, herbir ajanın ilk dozu anlamlı derecede azaltılabilir (genel başlangıç dozunun %25'ine kadar). İstenen anestezi düzeyine aşamalı titrasyonla ulaşılır. Dormicum'un i.v. indüksiyon dozu küçük artışlarla yavaş uygulanmalıdır. Birbirini izleyen her artış arasında 2 dakika bırakacak biçimde, her artış 20-30 saniye içinde 5 mg'ı geçmeyen dozda verilmelidir.
60 yaşm al Undaki yetişkinlerde
20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.2 mg/kg'İlk doz yeterli olur. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda^ doz dalıa yüksek olabilir (0.3-0.35 mg/kg); bu doz 20-30 saniye içinde i.v. yolla uygulanır ve etki görülmesi için 2 dakika beklenir. İndüksiyon tamamlanmak isteniyorsa hastanın başlangıç dozunun yaklaşık %25'i kadar artışlar yapılabilir. İndüksiyon, inlıalasyonla alınan uçucu, sıvı anestetik maddelerle de tamamlanabilir. Dirençli vakalarda İndüksiyon için toplam 0.6 mg/kg'lık doz kullanılabilir ancak bu tip büyük dozlar iyileşme dönemini uzatabilir.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde (h'itik hastalar ve yüksek risk grubundaki hastalar)
1.
Premedikasyon uygulanmamış hastalarda,
en düşük başlangıç dozu 0.15-0.2 mg/kg olarak önerilmektedir.
2,
Premedikasyon uygulanmış hastalarda,
20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.05-OJ5 mg/kg'Iıkdoz yeterli olur.
Çocuk hastalar
Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, anestezi indüksiyonu için Dormicum'un kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.
Kombine anestezide sedatif bileşen
Yetişkinler
Dormicum kombine anestezide sedasyon için ya aralıklı olarak küçük i.v. dozları şeklinde (0.03-0.1 mg/kg arasında değişir) veya sürekli i.v. Dormicum infüzyonu şeklinde (saatte 0.03-0.1 mg/kg arasında değişir), tipik olarak analjeziklerle beraber uygulanır. Doz ve doz aralıkları hastanm bireysel yanıtına göre değişir, 60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve/veya yüksek risk grubundaki hastalarda daha düşük idame dozlar gerekecektir.
Çocuk hastalar
Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, kombine anestezide sedatif olarak Dormicum'un kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.
Yosun bakım ünitelerinde sedasyon
İstenen sedasyon düzeyine erişmek için Dormicum dozu hastamn klinik gereksinimine, fiziksel durumuna, yaşına ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, sürekli infüzyondan veya aralıklı bolustan sonra aşama(ı olarak titre edilmelidir
{Bkz. 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Yetişkinler
i.v. yükleme dozu; 0.03-0.3 mg/kg, artışlarla yavaş uygüİamnalıdır. 1-2.5 mg'lık artışlar, birbirini izleyen artışlar arasında 2 dakika beklenerek, 20-30 saniye içinde enjekte edilmelidir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda yükleme dozu azaltılmalı veya atlanmalıdır. Dormicum potent analjeziklerle beraber verilecekse analjezikten kaynaklanan sedasyondan sonra Dormicum'un etkilerinin güvenle titre edilebilmesi için analjezik ajan dalıa önce verilmelidir.
İ.v* idaıne dozu; 0,03-0.2 mg/kg/saat arasında değişir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda idame dozu azaltılmalıdır. Sedasyon düzeyi hastanın durumu izin veriyorsa düzenli olarak izlenmelidir. Uzun süreli sedasyonda, tolerans gelişebilir ve doz artırılmak zorunda kalmabilir.
Çocuk hastalar
Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yenidoğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml' nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/ml'ye seyreltil m elidir.
Altı aylığa kadar olan çocuk hastalar
Dormicum sürekli i.v. infüzyon şeklinde verilmelidir;
¦ 32 haftadan küçük yenidoğanlarda: başlangıç dozu 0.03 mg/kg/s (0,5 fig/kg/dak)
- 32 haftadan büyük yenidoğanlardan altı aylığa kadar olan çocuklarda: başlangıç dozu 0.06 mg/kg/s (1 fi/kg/dak)
İntravenöz yükleme dozlan yenidoğanlarda uygulanmamalıdır, onun yerine terapötik plazma düzeylerine ulaşılması için ilk birkaç saatte infüzyon daha hızlı yapılabilir. Etkili olası en düşük dozu uygulamak ve ilacın birikme potansiyelini azaltmak için özellikte ilk 24 saatten sonra infüzyon hızı dikkatle ve sık sık İzlenmelidir. Hastalar, solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Altı aylıktan biiyük çocuk hastalar
Entübe ve ventile edilen hastalarda, istenen klinik etkinin sağlanması için 0.05-0.2 mg/kgUık yükleme i.v. Dormicum dozu en azından 2-3 dakika süreyle yavaşça uygulanmalıdır. Dormicum hızlı intravenöz doz biçiminde verilmemelidir. Yükleme dozunu, saatte 0.06-0.12 mg/kg'lık (1-2 jig/kg/dak) sürekli i.v. infüzyon izler, İnfüzyon hızı gerekirse artırılabilir veya azaltılabilir (genelde ilk veya sonraki infüzyon hızının %25'i oranında) veya istenen etkinin artırılması ya da korunması için destekleyici i.v. Dormicum dozları uygulanabilir. Hemodinamik dengesi bozulmuş hastalarda Dormicum infıizyonuna başlanırken klasik yükleme dozu küçük artışlarla titre edilmelidir ve hasta hemodinamik dengesizlikler açısından (örn. hipotansiyon) izlenmelidir. Bu hastalar Dormicum'un solunum depresan etkisine karşı da duyarhdır ve solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Nokta jmkanda bulunacak şekilde tutulur.
Ampulün baş kısmı ok yönünde aşağıya çekilir.
Testere kullanılmasına gerek yoktur.
Özelpopülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Böbrek yetmezliği
Böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <10 ml/dak), bağlanmamış midazolamın gönüllülerle rapor edilenler ile benzerdir. Kronik böbrek hastalığı olanlarda,
a-
hidroksimidazolam binkimİ ve midazolamm klinik etkilerine, uzun süreli sedasyon ile sonuçlanan bir katktda bulunabileceği gösterilmiştir.
Tablo 2
Midazolam infuzyonunurt kesilmesini takiben ayılma süresi
| Ayılma süresi (dak)
|
| Hasta sayısı
| Ortalama ± SD
| Aralık
|
Tüm hastalar
| 37
| 27.8 ±37.2
| 0-140
|
Böbrek veya karaciğer yetmezliği olmayan hastalar
| 24
| 13.6 ±16.4
| 0-58
|
Karaciğer yetmezliği olmayan böbrek yetmezliği olan hastalar
| 9
| 44.6 ± 42.5
| 2-120
|
Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar
| 2
|
| 124- 140
|
Karaciğer yetmezliği
Karaciğer yetmezliği, i.v. midazolam klerensini azaltarak atılım yan-ömrünü arttırır. Bu nedenle, klinik etkiler daha kuvveth ve uzun süreli olabilir, ihtiyaç duyulan nııdazolam dozu azaitilabılir ve hayati belirtilerin düzenli izlenmesi sağlanmalıdır
(Bkz. 4.2 Pozoloji ve uy^dama şekli ve 4.4 Özel kiiUamm uyarıları ve önlemleri).
Çocuk hastalar
•
Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yen i doğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığmın altındaki çocuk hastalarda 1 mg/mPnin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar Img/mFye seyreltilmelidir.
¦ 6 aylıktan küçük çocuk hastalarda, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlı olmalarından dolayı, yoğun bakım ünitelerinin haricinde i.v. vc rektal uygulama öneri İmemektedir.
- Dormicum, veriler smırlı olduğundan çocuklarda anestezi indüksiyûnunda ve kombine anestezide sedatif olarak endike değildir.
Geriyatrik popülasyon
60 yaşın üstündeki geriyatrik hastalar için gerekli dozlar daha düşüktür ve hayati fonksiyon değişikliklerinin erken belirtileri için sürekli olarak izlenmelidirler
(Bkz. 4.2 Pozoioji ve ı^guiama şekli ve 4Â Özel kullamm uyar t lan ve önlemleri).
Özel doz talimatları
Infiizyon çözeilileri ile birlikte kullanımı:
Dormicum aınpul çözeltisi, %0,9 sodyunı klorür, %5 ve %10 dekstroz, %5 levüloz, Ringer ve Hartmann solüsyonlan ile 100-1000 mL infiizyon solüsyonu içinde 15 mg niidazolam oranında seyreltılebilir. Bu solüsyonlar, oda sıcaklığında 24 saat veya 5®C'de 3 gün, fiziksel ve kimyasal olarak stabil kalır.
Diğer çözeltilerle yaşanabilecek potansiyel geçimsizlikleri engellemek için, Dormicum ampul çözeltileri yukarıda bahsedilenlerin dışmdaki çözeltilerle kanştınlmamalidir. Ürün mikrobiyolojik açıdan İıemen kul lanı İmahdır. Eğer hemen kullamimazsa, uygun saklama süresinde ve koşullarında saklanması kuilamcmın sorumluluğundadir ve seyreltme kontrollü ve valide edilmiş aseptik koşullarda yapılmadığı sürece normalde bu süre 2-8°C'de 24 saatten fazla olmamalıdır. Dormicum ampuller tek kullammiıktır. Kullanılmamış çözelti atılmalıdır. Kullanmadan önce çözelti görsel olarak incelenmelidiı. Sadece paıtikülsüz berrak çözeltiler kullamlmalıdır.
Rekial Kygulama:
Ampul çözeltisinin rektal uygulaması, şırınganın ucundaki plastik uygulama aracı ile yapılmaktadır. Eğer uygulanacak hacim çok küçükse, toplam hacim 10 mİ olana kadar su eklenebilir.
4.3 Kontrendikasyonlar
Benzodiazepinler veya ilacm içerdiği diğer yardmıcı maddelerden herhangi birine karşı aşın duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda Dormicum kullanımı kontrendikedir.
Ağır solunum yetersizliği olan veya akut solunum depresyonlu hastalarda bilinçli sedasyon için kullammı kontrendikedir.
4.4 Özel kullanım uyarılan ve Önlemleri
Midazolam, tecrübeli hekim tarafmdan ve tam teşekküllü solunum ve kardiyovasküler desteğin ve izlenmenin gerçekleştirilebileceği yerde ve solunum ve kardiyak advers olayları tanıma ve giderebilme üzerine eğitim almış kişilerce yalnızca yaşa ve büyüklüğe uygun resüsitasyon yapılabilen yerlerde uygulanmalıdır, çünkü midazolamm i.v. uygulaması miyokard kasılmasını deprese edebilir ve apneye yol açabilir. Ender durumlarda ciddi kardiyorespiratuar advers olaylar gözlenmiştir. Bunlar solunum depresyonu, apne, solunum durması ve/veya kalbin durmasıdır. Bu tip yaşamı tehdit eden olaylar, enjeksiyon çok hızlı yapıldığmda veya yüksek doz uygulandığında daha sık görülür
(Bkz. 4,8 istenmeyen eikiier).Premedikasyon
Midazolam premedikasyon için kullanıldığında, hastalar arasında duyarlılık, farklılık gösterdiğinden ve aşırı doz semptomları oluşabileceğinden, uygulamadan sonra hastanın yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.
Yüksek riiik grubunda yer alan hastalar
Yüksek risk grubunda yer alan hastalara midazolam uygulanırken özel dikkat gösterilmelidir:
- 60 yaşın üstündeki yetişkinler
- Organ fonksiyonlarında bozukluk olan hastalar;
- Solunum fonksiyonlarmda bozukhık
- Böbrek fonksiyonlarında bozukluk
- Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk
- Kalp fonksiyonlarında bozukluk
- Özellikle kardiyovasküler durumu instabil olan pediyatrik hastalar
Bu yüksek riskli hastalara daha düşük doz uygulanması gerekir
{Bkz. 4.2 Fonoloji ve uygulama şekli)
ve hayati fonksiyonlardaki değişikliklerin erken belirtileri açısından sürekli izlenmelidirler. Alkol ve ilaç bağımlılığı olan hastalarda benzodiazepinler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.
Myastenia gravisli bir hastaya midazolam ile birlikte MSS depresanı ve/veya kas gevşetici özellikteki bir madde verilirken özel önlem ahnmahdır.
Taburcu elme knicricri
Dormicum aldıktan sonra, tedavi eden hekim tarafından önerildiği ve refakatçileri yanlarmda olduğu zaman, hastalar hastaneden taburcu edilebilirler. Uygulama sonrasında eve giderken, hastaya refakat edilmesi önerilmektedir.
Tolerans
Dormicum yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) uzun süreli sedasyon amacıyla kullamidığmda etkinlik kaybı olduğu bildirilmiştir.
Yoksunluk semptomları
İlacın yoksunluk semptomlarının görülme riski tedavinin aniden kesilmesinden sonra artacağından, özellikle uzun süreli sedasyon (örn: >2-3 gün) sonrası, dozun yavaş yavaş azaltılması öneri lir.Aşağıdaki yoksunluk semptomları ortaya çıkabilir; baş ağrısı, kas ağnsı, anksiyete, gerginlik, huzursuzluk, konfuzyon; kolayca uyarılabilme (irritabilite), rebound insomnia, ruh hali değişiklikleri, halüsinasyonlar ve konvülsiyonlar.
Amnezi
Midazolam anterograd amneziye yol açar. Uzun süreli amnezi, müdahaleden sonra taburcu edilen ve hastane dışında izlenen hastalarda sorun yaratabilir.
Paradoksal reaksiyonlar
Midazolam uygulamasmdan sonra ajıtasyon, istemsiz hareketler (tonik/klonik konvülsiyonlar ve kas tremoru dahil), hiperaktivite^ düşmanlık, öfke reaksiyonu, saldırganlık, paroksismal heyecanlanma ve saldın gibi paradoksal reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar enjeksiyon çok hızlı yapıldığında veya yüksek doz uygulandığında oluşabilir. Bu tip reaksiyonlara karşı eğilim insidansı nadir olarak çocuklarda ve yüksek doz i.v. uygulama yapılan yaşlılarda bildirilmiştir.
Midazolamm değişen ciiımnasyonu
CYP3A4'ü in hibe eden veya uyaran bileşikleri kullanan hastalarda, midazolam eliminasyonu değişkenlik gösterebilir ve midazolam dozunun duruma göre ayarlanması gerekebilir
(Bkz. 4.5 Diğer tıbbi iiriinhr ile etkileşimler ve diğer etkileşim
Karaciğer yetmezliği olan
hastalarda, düşük kardiyak verimi olanlarda ve yenidoğanlarda midazolam eliminasyonu gecikebilir
{Bkz, 4.2 Pozohji ve uygulama şekli; Özelpopfilasyonlara ilişkin ek bilgiler). Vaktinden önce doğan (p?'eterm) bebekler
Trakealan entübe edilmemiş, 36. gebelik haftasından Önce doğan preterm bebeklere sedasyon yapılırken, apne riskinde artış nedeniyle aşın dikkatli olumnası önerilir. 36. gebelikten haftasından önce doğan preterm bebeiderde hızlı enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Hastalar solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Altı aylıktan küçiik çocuk hastalar
Altı aylıktan küçük çocuk hastaların, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlı olmalarından dolayı, klinik etki sağlanana kadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmesi gerekmektedir
(Ayrıca bkz.
4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri; Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler).
Alkol ve MSS depresanlannm birlikte kullanımı
Dormicum'un alkol ve/veya MSS depresanlarla birlikte kullamnıından kaçınılmalıdır. Bu gibi birlikte kullanım, Dormicum'un ağır sedasyon, klinikle ilişkili solunum ve/veya kardio-vasküler depresyon gibi muhtemel klinik etkilerini artırma potansiyeline salıiptir.
{Bkz. 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri)
Alkol veva Hac basımlıh^ına dair medikal secmis
Alkof veya ilaç bağımlılığına dair medikal geçmişi olan hastalarda Dormicum kullanımından kaçmılmalıdır.
Diğerleri
MSS depresanı ve/veya kas gevşetici özelliklere sahip diğer maddelerde olduğu gibi, myastenia gravis hastalarına midazolam verilirken özel olarak dikkat edilmelidir
Bağımlılık
Midazolamm uzun süreli sedasyonu sonucunda fiziksel bağımhhk gelişebilir. Bağmılıhk riski, doza ve tedavi süresine bağlı olarak artabilir; ayrıca alkol veya ilaç bağımlılığına dair medikal geçmişi olan hastalarda dalıa fazladır.
4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Farmakokinetik İlaç-ilaç Eikiieşmt'ieri
Midazolam, çoğunlukla sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) tarafından metabolize edilir. CYP3A4 irJıibitör ve uyarıcılarının, plazma konsantrasyonlarım ve buna bağlı olarak midazolamm farmakodinamik özelliklerim arttırma ve azaltma potansiyelleri vardır. CYP3A aktivitesinin modülasyonundan başka hiçbir mekanizma, midazolam ile klinik olarak ilişkili farmakokinetik ilaç-ilaç etkileşimi için kaynak olarak gösterilmemiştir. Bununla birlikte, albuminden akut protein yer değişimi, hep varsayıldığı gibi (örneğin valproik asit için) tercihen yüksek terapötik serum konsantrasyonları olan ilaçlarla ilaç etkileşiminin teorik olasıhğıdır. Midazolamm diğer ilaçların farmakokinetiklerini değiştirdiği bilinmemektedir CYP3A inhibe edici ilaçlarla birlikte uygulanmasmdan sonra, midazolamm klinik etkisinde artma ve uzun sürme olasılığı göz önünde bulundurularak^ midazolam kullanımı sırasında klinik etkilerin ve hayati bulguların izlenmesi tavsiye edilmektedir. CYP3A inhibisyonunun büyüklüğüne bağlı olarak, midozolam dozu azaltılabilir. Tam aksine, CYP3A uyarıcı ilaç uygulanmış olması da, istenilen etkiyi elde etmek için yüksek dozlarda midazolam gereksinimine sebep olabilir.
CYP3A uyarılması ve ireversibl inhibisyonu durumunda (mekanizma bazlı inhibisyon), midazolam farmakokinetiği üzerindeki etki, CYP3A inhibitörü uygulanmasından sonraki birkaç gün ila birkaç hafta boyunca sürebilir. Mekanizma bazlı CYP3A inhibitör örnekleri: antibakteriyeüer (örn. klaritromisin, eritromisin^ izoniyazid), anti HIV ajanları (örn, HIV proteaz iniıibitörleri, deiavirdin), antihipertansitler (Öm. verapamii, diitiazem), seks steroidieri ve onların reseptör modülatörleri (örn. gestoden, raloksifen) ve birkaç bitkisel öğe (Örn. bergamut (greyfurt)). Dİğer mekanizma bazlı inlıibiterlere kıyasla, oral kontrasepsiyon için kullanılan etinilestradİol/norgestrel ve greyfurt suyu (200 ml)j i.v. midazolamm plazma kon sa n tra syo nlarmı d eği ş tirmemekte d i r.
İlaçların İnhibe etme/uyarma etkilerinin aralığı geniştir. Çok etkili bir CYP3A inhibitörü olan antifungal ketokonazol, i.v. midazolamm plazma konsantrasyonunu 5 kat kadar arttırmıştır. En güçlü CYP3A uyarıcılarından tüberkülostatik ilaç rifampisin ile birlikte uygulanması, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonunda %60 azalmayla sonuçlanmıştır. Midazolamm kullanım şekli, CYP3A modülasyonunda farmakokinetik değişikliklerin büyüklüğünü belirler: (i) İntravenöz kullanımının, plazma konsantrasyonunda yarattığı değişikliğin az olması beklenir, (ii) CYP3A modülasyonunun, rektal ve intramüsküler uygulamadan sonra midazolam farmakokinetiği üzerindeki etkinliğini gösteren bir çalışma mevcut değildir. Rektal uygulamadan sonra, ilacm bir kısmı karaciğerden geçer ve kolonda gastrointestinal kanalın üst kısmına kıyasla daha az miktarda CYP3A eksprese edilir ve
CYP3A modülasyonundan kaynaklanan midazolamın plazma konsantrasyonundaki değişikliğin rektal uygulamada az olması beklenir. İntramüsküler uygulamadan sonra ilaç direk sistemik dolaşıma girer, etki süresi uzayabilse de CYP3A modülasyon etkisinin intravenöz midazolam ile benzer olması beklenir. (İİİ) Farmakokinetik kurallara paralel olarakj klinik çalışmalar tek doz i.v. midazolam uygulamasınm ardmdan, etki süresi uzayabilse de CYP3A modülasyonuna klinik etkinin minör olacağmı göstermektedir. Bununla birlikte, uzun süreli midazolam uygulamasmdan sonra, CYP3A inliibisyonu varligmda etkinin hem büyüklüğü hem de sürekliliği artacaktır.
Aşağıdaki liste midazolamın intravenöz uygulamııasından sonraki klinik farmakokinetik ilaç etkileşimlerini göstermektedir. İn-vivo ve in-vitro olarak CYP3A modüle edici etki gösteren herhangi bir ilacın, midazolam plazma konsantrasyonlanm ve bağlantılı olarak etkilerini de değiştirme potansiyeli vardır. Bununla birlikte yukarıda belirtildiği gibi, İntravenöz midazolamın plazma konsantrasyonlarmdaki değişikliğin az olması beklenir.
CYP3A i ti hibe edici ilaçlar
Azole aniifımsaUcr:
Ketokonazoi, intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonlarını 5 kat arttırırken, atılım yarı-önıtünü de 3 kat arttırır. Eğer parenteral midazolam güçlü CYP3A inhibitörü ketokonazol ile beraber uygulanacaksa, solunum depresyonu ve/veya uzamış sedasyon durumuna karşı, bir yoğun bakım ünitesinde veya klinik gözlem ve gerekirse uygun medikal girişimin yapılabileceği bir ortamda uygulanmalıdır. Midazolamın özellikle birden fazla i*v. dozu uygulanacaksa, ilacın aralıklarla verilmesi ve doz ayarlaması yapılmasına dikkat edilmelidir.
Fhfkonazol itrakonazol ve vorikonazoiPosakonazoL
intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonlarını 2 kat arttırır.
Mab'olici aniibivotikler:
Eritromisin, midazolamın atılım yarı-ömrünün i.5-1.8 kat arttırarak intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonlarını 1.6-2 kat arttırmıştır.
Klaritromisin, atılım yarı-ömrünün 1.5-2 kat arttırarak midazolamın plazma konsantrasyonlarını 2.5 kat arttırmıştır.
HIV proteoz mhibiiörleri:
Sakİnavir ve diğer HFV proteaz inhibitörleri: Lopinavir ve ritonavir ile birlikte kullanımı üzerine, atılım yarı-ömrünün artmasına bağlı olarak, intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonları 5.4 kat artmıştır. Eğer parenteral midazolam HIV proteaz inlıibitörlerİ ile birlikte kullamlacaksa, tedavi koşullan azol antifungallarden ketakonazol ile beraber kullanımı bölümünde anlatılan gibi olmalıdır.
Hiaiamın reseptör 2 cmf afonisi i:
Simetidin, midazolamın sabİt plazma konsantrasyonunu %26 arttırmıştır
Kahiyum kanal blokörleri:
Diltiazem: Diltiazemin tek dozu, intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonunu %25 arttırmıştır ve atılım yarı-ömrünü yaklaşık %43 uzatmıştır.
Çeşidi ilaçlar/Bitkilev:
Atorvastatin, kontrol grubuna kıyasla i.v. midazolamın plazma konsantrasyonlarında yaklaşık 1.4 katlık bir artış göstermiştir.
CYP3A uvancı Haclar
Rifampisin, intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonlarını 7 günlük 600 mg rifampisin kullanımı sonunda, yaklaşık %60 azaltmıştır. Atılım yan-ömrü ise %50-60 oranında kısalmıştır.
Bitkiler ve yiyecekler:
Echinacea purpurea kökünün ekstraktı, yarı-ömür zamanını yaklaşık %42 kısaltarak, i.v. midazolam plazma konsantrasyonunu %20 azaltmıştır. St John's wort, atılım yarı-ömürünü yaklaşık %15-17 kısaltarak, midazolamın plazma konsantrasyonlarını yaklaşık %20-40 azaltmıştır.
Akut protein yer değişimi:
Valproik asit: Bir çal
