Bu Kullanma Talimatında:

1. DULESTER nedir ve ne için kullanılır?

2. DULESTER’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. DULESTER nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. DULESTER’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

2.DULESTER nedir ve ne için kullanılır?

Lütfen PDF Dosyasına bakınız.

3.DULESTER nasıl kullanılır ?

DULESTER'i her zaman doktorunuzun önerdiği şekilde kullanınız. Eğer emin değilseniz mutlaka doktorunuz veya eczacınıza danışınız.

Uygulama yolu ve metodu

Önerilen DULESTER dozu günde tek kapsüldür (toplam 60 mg duloksetin). DULfeSTER'in etkisinin çok fazla veya çok az olduğunu düşünüyorsanız doktorunuz ile görüşünüz.

Uygulama şekli:

DULESTER ağız yoluyla kullanım içindir. Kapsülünüzü su ile birlikte bütün olarak futunuz.

DULESTER almayı hatırlamanıza yardımcı olması için, ilacı her gün aynı saatte allmak daha kolay olabilir.

konuşunuz.

DULESTER'i ne kadar süreyle kullanmanız gerektiğini doktorunuzla Doktorunuzla konuşmadan DULESTER kullanmayı bırakmayınız.

Eğer DULESTER'in etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.

Değişik yaş grupları

Çocuklar ve ergenlik döneminde kullanımı

DULESTER'in normal olarak çocuklar ve 18 yaş altı ergenlerde kullanılmaması gerdkir.

Yaşlılarda kullanımı

65 yaş ve üzeri hastalar için özel bir doz önerisi yoktur.

Özel kullanım durumları

DULESTER son-dönem böbrek hastalığı bulunan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek bozukluğu bulunan (tahmini kreatinin klirensi < 30 mL/dakika) hastalara kullanılmamalıdır.

Yaşlılarda kullanımı

Kullanmanız gerekenden daha fazla DULESTER kullanırsanız

Kullanmanız gerekenden daha fazla DULESTER kullanırsanız

eczacı ile

DULESTER'den kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız, bir doktor veya konuşunuz.

DULESTER'i kullanmayı unuttuysanız

Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.

Unuttuğunuzu fark ettiğiniz anda kapsülünüzü hemen alınız. Ancak bir sonraki dozün zamanı gelmişse, kaçırdığınız dozu atlayınız ve bir sonraki dozunuzu planlanmış zamanında alınız. Bir gün içerisinde, sizin için bir günlük olarak reçete edilmiş olan miktardan fazla DULESTER kullanmayınız.

DULESTER ile tedavi sonlandırıldığında oluşabilecek etkiler

Kendinizi daha iyi hissetseniz bile, doktorunuz söylemeden kapsüllerinizi kullanmayı bırakmayınız. Doktorunuz artık daha fazla DULESTER kullanmaya ihtiyacınız olmadığını düşündüğünde, tedaviyi tamamen kesmeden önce en az 2 haftalık bir süre boyunca dozunuzu azaltmanızı isteyecektir, DULESTER'i aniden kesen bazı hastalarda aşağıdaki belirtiler görülebilir:

Baş dönmesi, iğne batıyor gibi karıncalanma hissi, uyku bozuklukları (canlı rüyalar, kabuslar, uyuyamama), yorgunluk, uyuklama, rahatsız veya tedirgin hissetme, kaygı duyma, bulantı veya kusma, titreme, baş ağrısı, huzursuzluk, ishal, aşırı terleme veya vertigo (denge bozukluğundan kaynaklanan baş dönmesi) gibi belirtiler görülmüştür.

Bu belirtiler genellikle ciddi olmayıp, birkaç gün içinde ortadan kaybolur, ancak feizin için sorun yaratan belirtiler yaşayacak olursanız, önerileri için doktorunuza danışmaksınız

4.Olası yan etkiler nelerdir ?

Tüm ilaçlar gibi DULESTER’in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.

içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişi

erde yan

Çok yaygın yan etkiler: 10 hastanın en az 1 'inde görülebilir.

Yaygın yan etkiler: 10 hastanın Tinden az fakat 100 hastanın Tinden fazla görülebilir.

Yaygın olmayan yan etkiler: 100 hastanın Tinden az fakat 1.000 hastanın Tinden fazla görülebilir.

Seyrek yan etkiler: 1.000 hastanın Tinden az fakat 10.000 hastanın Tinden fazla görülebilir. Çok seyrek yan etkiler: 10.000 hastanın Tinden az görülebilir.

Aşağıdakilerden biri olursa DULESTER’ü kullanmayı durdurun ve DERHAL doktorunuza bildirin veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz

eden olan

Dudak veya dilin şişmesi ile beraber baş dönmesi veya solunum zorluğuna n ciddi aleıjik reaksiyonlar

Kilo alma veya yorgunluğa neden olabilen tiroid bezi aktivitelerinde azalma

belirtileri;

kendini i-diüretik

Dehidrasyon, kanda sodyum seviyesi düşüklüğü (özellikle yaşlı hastalarda,

Baş dönmesi, güçsüzlük, zihin bulanıklığı, uykulu veya çok yorgun hissetmJ; iyi hissetmeme, daha ciddi belirtiler, bayılma, nöbetler ve düşmeler), anii hormonun yetersiz salımmı sendromu (SIADH)

İntihar davranışı, mani (aşırı aktivite, yarışma düşünceleri ve uyku ihtiyacı azalmasının olduğu bir hastalık), halüsinasyonlar, saldırganlık ve kızgınlık

Serotonin sendromu (aşırı mutluluk hissi, sersemlik, sakarlık, huzursuzluk, sarhoş gibi hissetme, ateş basması, terleme veya kas sertliği hissine neden olabilen seyrek olarak görülen bir reaksiyon), nöbetler

Göz içi basıncının artması (glokom)

Ağızda enfeksiyon, dışkıya parlak kırmızı renkte kan bulaşması, nefes kokusı|ı

Karaciğer yetmezliği, cildin veya göz aklarının sararması (sanlık)

• Stevens-Johnson sendromu (cilt, ağız, gözler ve genital bölgede kabarcıklar ile seyreden ciddi bir hastalık), anjiyoödem (yüz ve boğazda şişmeye neden olan ciddi alerjik reaksiyonlar)

Çene kaslannda kasılma

Anormal idrar kokusu

Menopozal semptomlar, erkek veya kadında göğüsten anormal süt gelmesi

ise, sızın hastaneye

Bunların hepsi çok ciddi yan etkilerdir. Eğer bunlardan biri sizde mevcut DULESTER'e karşı ciddi alerjiniz var demektir. Acil tıbbi müdahaleye veya yatırılmanıza gerek olabilir.

Bu ciddi yan etkilerin hepsi oldukça seyrek görülür.

Aşağıdakilerden herhangi birini fark ederseniz, hemen doktorunuza bildiriniz yeya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz;

-Yaygın olmayan yan etkiler (100 hastanın Tinden az fakat 1.000 hastanın Tinden fazla görülebilir)

Ses kısılmasına neden olan boğazda enfeksiyon,

İntihar düşünceleri, uyuma zorlukları, diş gıcırdatma veya diş sıkma, zihin karışıklığı hissetmek, motivasyon kaybı

Kaslarda istemsiz kasılmalar ve seyirmeler, huzursuzluk hissi veya yerinde ddramama, sinirli hissetme, konsantrasyon güçlüğü, tat alma duyusunda değişiklik, hareketlerin

kontrolünde güçlük, örneğin, koordinasyon eksikliği veya adalelerin istemsiz hareketleri, huzursuz bacak sendromu, uyku kalitesinin bozukluğu.

Göz bebeklerinin (gözün koyu renkli merkezi) büyümesi, görme problemleri Baş dönmesi veya dönme hissi (vertigo), kulak ağrısı Hızlı ve/veya düzensiz kalp atışı

Bayılma, baş dönmesi, ayakta dururken sersemlik veya bayılma hissi, el ve feya ayak parmaklarında üşüme Boğazda sıkışma, burun kanaması

Kan kusma veya siyah katran gibi dışkı, gastroenterit, geğirme Karın ağrısına ve cildin veya göz aklarının sararmasına neden olan karaciğer iltihabı Gece terlemeleri, ürtiker, soğuk terlemeler, güneş ışığına duyarlılık, morarma eğiliminde artış Adale sertliği, adale seyirmesi

ralıklarda

rumu

me, ateş

re

Zor veya hiç idrar yapamama, idrar başlatmada zorluk, geceleri idrara çıkı]na isteği, normalden daha fazla idrara çıkma isteği, idrar akışında azalma Vajina bölgesinde anormal kanama, ağır, ağrılı, düzensiz veya uzamış a anormal adet görme durumu, nadiren az kanama veya o ay adet görememe du Göğüs ağrısı, düşmeler (özellikle yaşlı hastalarda), üşüme, susama hissi, tit basması, yürüyüş tarzında anormallik Kilo alma

DULESTER karaciğer enzimlerinde ya da kan potasyum, kreatin fosfokinaz, şeker veya kolesterol seviyelerinde artışlar gibi sizin fark edemediğiniz etkilere de neden olabilir,

Bunların hepsi ciddi yan etkilerdir. Acil tıbbi müdahale gerekebilir. Ciddi yan etkiler çok seyrek görülür.

Aşağıdakilerden herhangi birini fark ederseniz, doktorunuza söyleyiniz:

Bu etkiler normalde hafif ila orta şiddette olup, genellikle birkaç hafta içinde ortadan kaybolurlar.

Çok yaygın yan etkiler (10 hastanın en az finde görülebilir)

*    Baş ağrısı, uykulu hissetme

Bulantı, ağız kuruluğu

Yaygın yan etkiler (10 hastanın finden az fakat 100 hastanın finden fazla görülebilir)

İştahsızlık

Uyuma güçlüğü, huzursuzluk, cinsel istekte azalma, anksiyete, orgazm zorluğu ya da yaşanmaması, anormal rüyalar görme

Sersemlik, uyuşukluk, titreme, titremeyle birlikte ciltte batma ve karıncalanma

Görme bulanıklığı

Kulak çınlaması (dışarıdan gelen ses olmamasına rağmen kulakta ses duyma)

Göğüste kalp atımının hissedilmesi

Kan basıncında artış, ateş basması

Esnemede artış

Kabızlık, ishal, mide ağrısı, kusma, mide ekşimesi veya hazımsızlık, gaz çıkamıa

Terlemede artış, kaşıntılı döküntüler

Kas ağrısı, kas kasılması

Ağrılı idrara çıkma

Ereksiyon zorluğu, erken boşalma

Y örgünlük

Kilo kaybı

Bunlar DULESTER'in hafif yan etkileridir.

Eğer herhangi bir yan etki ciddileşirse doktorunuzu veya eczacınızı bilgilendiriniz.

2.DULESTER kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

DULESTER'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

Eğer,

• Duloksetin veya DULESTER'in içerdiği diğer maddelerden herhangi bibine karşı alerjiniz (aşırı duyarlılık) varsa ("Yardımcı maddeler" kısmına bakınız)
• Karaciğer hastalığınız varsa
• Ciddi böbrek hastalığınız varsa
• Halen monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) olarak bilinen ilaçlardan kullanmaktaysanız veya son 14 gün içinde kullandıysanız ("Diğer ilaçlarla birlikte kullanımı" bölümüne bakınız)
• Genellikle depresyon tedavisi için kullanılan fluvoksamin, bazı enfeksiyonların tedavisinde kullanılan siprofloksasin veya enoksasin kullanıyorsanız
• Duloksetin içeren başka ilaçlar kullanıyorsanız ("Diğer ilaçlarla birlikte kullanımı" bölümüne bakınız)

Yüksek tansiyonunuz veya kalp hastalığınız varsa doktorunuza söyleyiniz. Doktorunuz

DULESTER alıp alamayacağınızı size söyleyecektir.

DULESTER'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

dir. Eğer runuz ile




Aşağıdakiler DULESTER'in size niçin uygun olmayabileceğini gösteren nedenleri aşağıdakilerden herhangi bir tanesi sizde mevcutsa ilacı kullanmadan önce doktc) konuşunuz:

Eğer,

• Depresyon tedavisi için başka ilaçlar kullanıyorsanız ("Diğer ilaçlarl^ birlikte kullanımı" bölümüne bakınız)

Bitkisel yolla tedavi için kullanılan kantaron (St. John's Wort) kullanıyorsam^

Böbrek hastalığınız varsa Daha önce nöbet geçirmişseniz Taşkınlık (mani) durumunuz varsa

iseniz




yorsanız,




Bipolar bozukluktan (İki uçlu bozukluk, Manik Depresif Hastalık) muzdarip Bazı glokom (gözdeki basıncın artması) türleri gibi göz problemleriniz varsa Kanama bozuklukları (çürük oluşma eğilimi) öykünüz varsa Düşük sodyum düzeyi riski altındaysanız (örneğin diüretik ilaç kullanj özellikle de ileri yaştaysanız)

• Karaciğer yetmezliğine neden olabilecek bir ilacı halen kullanıyorsanız
• Duloksetin içeren başka bir ilaç kullanıyorsanız ("Diğer ilaçlarla birlikte kullanımı" bölümüne bakınız)

DULESTER huzursuzluk hissine ya da oturma veya hareketsiz durabilme güçlüğüne neden olabilir. Eğer size böyle birşey olursa doktorunuza bildirin.

İntihar düşüncesi ve depresyonun artması veya anksiyete bozuklukları

ze zarar olarak an ilaçlar




a m




Depresyonda iseniz ve/veya anksiyete bozukluğunuz varsa zaman zaman kendirli verme veya kendinizi öldürme düşünceleriniz olabilir. Bu ilaçların etkilerini t göstermesi genellikle 2 hafta ancak bazen daha fazla zaman alacağından, antidepresl ilk kullanılmaya başlandığında bu durum artabilir.

Eğer aşağıda belirtilenlere sahipseniz bu şekilde düşünme ihtimaliniz daha fazladır:

• Daha önce kendini öldürme veya zarar verme ile ilgili düşünceleriniz olmuşsi
• Genç bir yetişkinseniz. Klinik çalışmalardan elde edilen veriler, antidepresan ile tedavi görmüş, psikiyatrik hastalığı olan, 25 yaşından genç yetişkinlerin daha fazla intihar eğiliminde olduğunu göstermiştir.
Herhangi bir zamanda rahatsız edici düşünce veya eyleminiz olduysa veya olursa, bunları hemen doktorunuza bildiriniz.

pozukluğu iniz. Bu, a kötüye diki arını




Bir akrabanıza veya yakın bir arkadaşınıza depresyonda olduğunuzu veya anksiyete yaşadığınızı anlatabilir ve ondan bu kullanma talimatını okumasını isteyebilirdi kendiniz için faydalı olabilir. Depresyonunuzun veya anksiyete bozukluğunuzun gidip gitmediğini veya davranışlarınızdaki değişiklikten dolayı endişe duyup duyır^ sorabilirsiniz.

Çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanımı:

DULESTER'in normal olarak çocuklar ve 18 yaş altı ergenlerde kullanılmaması gerekir. Bu tip ilaçlar 18 yaş altındaki hastalarda kullanıldığında intihar girişimi, intihar düşünceleri ve düşmanlık hissi (saldırganlık, karşı çıkma ve öfkenin ön planda olduğu) gibi yan etkilerin görülme riskinin arttığını bilmeniz gerekir. Buna rağmen doktorunuz, yararına olacağı inancıyla, 18 yaş altındaki hastalara DULESTER önerebilir. Eğer doktorunuz 18 yaş altındaki bir hastaya DULESTER reçete etmişse ve siz bu konuyu tartışmak istiyorsanız lütfen doktorunuza geri dönünüz. 18 yaş altındaki hastalar DULESTER kullanırken, yukarıda bahsedilen belirtilerden herhangi biri ortaya çıkar ve kötüleşirse doktorunuzu haberdar etmelisiniz. DULESTER'in bu yaş grubundaki hastalardaki büyüme, olgunlaşma, bilişsel ve davranışsal gelişim üzerine uzun dönemdeki güvenlilik etkileri de henüz gösterilmemiştir.

Bu uyarılar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

DULESTER'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

alınması




DULESTER aç veya tok kamına kullanılabilir. DULESTER ile tedavi olurken alko halinde dikkatli olunmalıdır.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

DULESTER'i ancak, doğmamış çocuğunuz için potansiyel yararları ve oluşturduğu potansiyel riskleri doktorunuz ile tartıştıktan sonra ancak doktorunuzun karan ile kullanmalısınız.

Doktorunuzun DULESTER kullandığınızı bildiğinden emin olunuz. Hamile iken ilaç aldığınızda, benzer ilaçlar (SSRI grubu ilaçlar), bebeğin nefes alış verişini hızlandırıp mavimsi görünmesine neden olan yenidoğanın kalıcı pulmoner hipertansiyonu (PPHN) olarak adlandırılan ciddi bir durumun olma riskini artırabilir. Bu belirtiler genellikle bebek doğduktan sonraki ilk 24 saat içinde başlar. Eğer bebeğiniz böyle bir durumda ise doktorunuz ile derhal temasa geçiniz.

Eğer DULESTER'i hamileliğinizin sonlarına doğru kullanmaya başladıysanız, bebeğiniz doğduğunda bazı belirtiler gösterebilir. Bu belirtiler genellikle doğumdan hemen sonra veya bebeğiniz doğduktan sonra birkaç gün içinde başlayabilir. Bu belirtiler, gevşek kaslar, titreme, heyecanlılık hali, tam olarak beslenememe, nefes alıp vermede zorluk ve nöbet olabilir. Eğer doğduğunda bebeğinizde bu belirtilerden herhangi biri varsa veya bebeğinizin sağlığı hakkında endişeleniyorsanız, size tavsiyede bulunabilecek doktorunuzu arayınız.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz veya hamile kalmayı planlıyorsanız hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

kullanımı




Eğer emziriyorsanız bunu doktorunuza söyleyiniz. Emzirirken DULESTER önerilmemektedir.

Araç ve makina kullanımı

DULESTER kendinizi uykulu ve sersemlemiş hissetmenize neden olabilir. DULESTER'in sizi nasıl etkilediğini bilmeden araç veya herhangi bir alet ya da makine kullanmayınız.

DULESTER'in içeriğinde bulunan bazı maddeler hakkında önemli bilgiler

DULESTER şeker içerir. Eğer doktorunuz bazı şekerlere karşı intoleransmızın olduğunu söylerse, bu ilacı almadan önce doktorunuza danışınız.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

aşağıdaki




DULESTER'in etkin maddesi olan duloksetin başka ilaçlar içinde de bulunup durumlarda kullanılabilir:

kemiklerin, eklemlerin ya da kasların kronik ağrısı,




Diyabetik nöropatik ağrı, fibromiyalji, depresyon, anksiyete ve idrar kaçırma.

Aynı anda birden çok sayıda bu tür ilaçlardan kullanmaktan kaçınınız. Halihazırda duloksetin içeren başka bir ilaç kullanıp kullanmadığınızı doktorunuz ile kontrol ediniz.

Diğer ilaçlarla birlikte DULESTER kullanıp kullanmayacağınıza doktorunuz karar vermelidir Doktorunuz ile kontrol etmeden önce reçetesiz satdan ve bitkisel kökenli ilaçlar da dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmaya başlamayınız ve kullandığınız ilacı bırakmayınız.

Aşağıdakilerden herhangi bir ilacı kullanıyorsanız doktorunuza söyleyiniz:

Monoamin Oksidaz Inhibitörleri (MAOI): Halen monoamin oksidaz inhibitörü (M! verilen diğer antidepresan ilaçlardan kullanmaktaysanız (veya son 14 gü kullandıysanız) DULESTER kullanmamalısınız. DULESTER da dahil olmak üzere tabi birçok ilaçla birlikte bir MAOİ kullanılması ciddi ve hatta hayati tehlike oluştu yan etkilere neden olabilir. DULESTER kullanmadan en az 14 gün önce MAO kullanımının kesilmesi gerekir. Aynı şekilde bir MAOİ kullanmadan 5 gün önce Dl| kullanmayı kesmeniz gerekir.

AOİ) adı içinde reçeteye rabilecek ilaçların LESTER




Uyku veren ilaçlar: Bunlar benzodiazepinler, güçlü ağrı kesiciler, antipsikotikler, fehobarbital ve antihistaminikler de dahil olmak üzere doktorunuzun reçete etmiş olduğu ilaçları içerebilir.

Serotonin düzeyini artıran ilaçlar: Triptanlar, tramadol, triptofan, SSRI’lar (paroksetin ve fluoksetin gibi), trisiklikler (klomipramin, amitriptilin gibi), petidin, kantaron (St.John's Wort) ve venlafaksin örnek verilebilir. Bu ilaçlar yan etki riskini artırırlar. Bu ilaçlardan herhangi birini DULESTER ile birlikte alarak herhangi bir alışılmadık belirti yaşayacak olursanız, doktorunuza başvurunuz.

sulandırıcı ilaçlar veya kanın




Oral antikoagülanlar veya antiplatelet ajanlar: Kam pıhtılaşmasını önleyici ilaçlar kanama riskini artırabilir.

5.DULESTER'in saklanması

klayınız.

DULESTER^fi çocukların göremeyeceği ve erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında sa

Bu ilacı, 25°C’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra DULESTER'i kullanmayınız.

Ruhsat sahibi:

ilko İlaç San. ve Tic. A.Ş.

Akpınar Mah. Kanuni Cad. No:6 34885 Sancaktepe / İstanbul

Üretim yeri:

ilko İlaç San. ve Tic. A.Ş.

3.Organize Sanayi Bölgesi Kuddusi Cad. 23. Sok. No:l Selçuklu / Konya

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ URUNUN ADI

DULESTER 60 mg kapsül

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

Her bir kapsül, etkin madde olarak 60 mg duloksetine eşdeğer 67,30 mg duloksetin hjdroklorür içerir.

Yardımcı maddeler:

Şeker pelletleri...............132,41 mg
Yardımcı maddeler için 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Kapsül (enterik kaplı mikropelletler içerir).
Opak açık yeşil renkli gövdesi ve opak koyu mavi renkli kapağı olan sert jelatin kapsüllerin içerisinde bej renkli küresel pelletler.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1. Terapötik endikasyonlar

DULESTER, 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde, majör depresif bozukluk (MDB), genel anksiyete bozukluğu (GAB), diyabetik periferal nöropatik ağrı (DPNA), fibromiyalji (FM), k"onik kas iskelet ağrısı (KA), kronik bel ağrısı ve osteoartrite bağlı kronik ağnsı olan (ıastaların tedavisinde endikedir.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:

Yetişkinler

Majör Depresif Bozukluk (MDB):
Başlangıç ve önerilen idame dozu öğünleri dikkate almaksızın günde 60 mg'dır. Güne e tek doz 60 mg'ın üzerindeki maksimum günde 120 mg'a kadar dozu klinik çalışmalarda güvenlilik açısından değerlendirilmiştir. Ancak başlangıçta önerilen doza cevap vermeyen hastaların doz artırımından yararlanacağına dair klinik kanıt bulunmamaktadır.
Terapötik cevap tedavinin 2-4 haftasında görülmektedir. Antidepresif konsolidasyonundan sonra relapsın önlenmesi için tedaviye birkaç ay devam edilmes Duloksetine cevap veren ve de majör depresyonun tekrarlanan epizod geçmişi olan

V

günde 60-120 mg dozda uzun süreli tedavi düşünülmelidir.

Genel Anksiyete Bozukluğu (GAB):
Genel anksiyete bozukluğu olan hastalarda öğünleri dikkate almaksızın önerilen başlangıç dozu günde tek doz 30 mg'dır. Yetersiz cevap alan hastalarda doz, çoğu hastada idame doz|ı olan 60 mg'a çıkarılmalıdır.
Eşlik eden majör depresif bozukluğu olan hastalarda başlangıç ve idame dozu günde tlek doz 60 mg'dır (Yukarıdaki doz önerisine de bakınız).
Klinik çalışmalarda güvenlilik perspektifi açısından değerlendirildiğinde günde 120 r|g'a kadar olan dozların etkili olduğu gösterilmiş ve klinik araştırmalarda güvenlilik perspektifi açısından değerlendirilmiştir. 60 mg'a yetersiz cevap veren hastalarda dozun 90 mg'a veya 120 mg'a yükseltilmesi düşünülmelidir. Doz artırımı klinik cevaba ve tolerabiliteye bağlı almalıdır. Cevabın konsoiidasyonundan sonra, relapsın önlenmesi için tedaviye birkaç ay devan edilmesi önerilir.
Diyabetik Periferal Nöropatik Ağrı (DPNA):
Başlangıç ve önerilen idame dozu öğünleri dikkate almaksızın 60 mg'dır. Günde t mg'm üzerindeki maksimum günde 120 mg'a kadar doz, hatta bölünmüş doz çalışmalarda güvenlilik açısından değerlendirilmiştir. Duloksetinin plazma konsafı geniş bireysel değişkenlik gösterir (Bkz. Bölüm 5.2). Bu nedenle 60 mg'a yetersiz ce hastalar daha yüksek dozlardan yarar görebilirler.


Tedaviye yanıt 2 ay sonra değerlendirilmelidir. Yetersiz başlangıç yanıtı olan süreden sonra ilave yanıt beklenmez. Terapötik yanıt düzenli olarak değerlendirilir^ azından her 3 ayda bir) (Bkz. Bölüm 5.1).
hast

ı

Fibromiyalji (FM)
DULESTER'in önerilen dozu günde tek doz 60 mg'dır. Tedavide günde tek doz çıkılmadan önce, ilaca uyum sağlamak için tedaviye bir hafta boyunca günde tek doz başlanabilir. Günde bir kez 60 mg'ın üzerindeki dozların hatta 60 mg'lık d4 alınamaması durumunda olan hastalara bile ek yarar sağladığına dair bulunmamaktadır. Yüksek dozlar ayrıca yüksek oranda advers reaksiyonlarla ilişkilidi


Fibromiyalji kronik bir durum olarak kabul edilmiştir. Duloksetinin fibromiyalji idame tedavisindeki etkinliği üç aya kadar olan sürede plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Duloksetinin daha uzun süreli çalışmalarda etkililiği araştırılmamıştır. Ancak de^arn eden tedaviler bireysel hasta yanıtına dayandırılmalıdır.
Kronik kas iskelet ağrısı (KA)
DULESTER'in önerilen dozu günde tek doz 60 mg'dır. Tedavide günde tek doz 60 mg'a çıkılmadan önce, ilaca uyum sağlamak için tedaviye bir hafta boyunca günde tek doz 30 mg ile başlanabilir. Günde bir kez 60 mg'ın üzerindeki dozların hatta 60 mg'lık doza yanıt alınamaması durumunda olan hastalara bile ek yarar sağladığına dair t ir kanıt bulunmamaktadır. Yüksek dozlar ayrıca yüksek oranda advers reaksiyonlarla ilişkilicir.
Duloksetinin 13 haftanın ötesindeki etkililiği plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmemiştir.

Uygulama şekli

DULESTER bütün olarak yutulmalı ve çiğnenmemeli veya ezilmemeli, içeriği üzerine serpilmemeli veya sıvılarla karıştırılmamalıdır. Tüm bunlar enterik (t) çözünen) kaplamayı etkileyebilir. DULESTER öğünleri dikkate almaksızın kullanıla!»

Özel popüiasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek / Karaciğer yetmezliği

Hafif ve orta derecede böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 30-80 ml/dak) olan hast ılarda doz ayarlaması gerekmez. DULESTER ağır böbrek yetmezliği bulunan pastalarda kullanılmamalıdır (kreatinin klirensi <30mL/dakika; bkz. bölüm 4.3).
DULESTER herhangi bir karaciğer yetmezliği ile sonuçlanan karaciğer hastalıgt bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3 ve 5.2).

Pediatrik Popülasyon

Duloksetin güvenlilik ve etkililiğe ait yetersiz veri nedeniyle çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.4).

Geriatrik Popülasyon

Yaşlı hastalar için yaşa bakarak bir doz ayarlaması önerilmemektedir. Tüm ilaçlarla olduğu gibi, veri sınırlı olduğu için özellikle majör depresif bozuklukta DULESTER günde 120 mg ile yaşlıları tedavi ederken dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2). Dozu yaşlı hastalarda kişiye göre ayarlarken, dozu artırırken özel dikkat gösterilmelidir.

Gebe kadınların üçüncü trimester sırasında tedavileri

Üçüncü trimesterin sonlarında SSRI'lar veya SNRI'lara maruz kalan yeni doğanlarda uzun süreli hastanede kalış, solunum desteği ve tüple beslenmeyi gerektiren komplikasyonlar gelişmiştir (Bkz. Bölüm 4.4). Gebe bir kadını üçüncü trimester sırasında DULESTER ile tedavi ederken, hekim tedavinin potansiyel riskleri ve yararlarını dikkatle göz önüne almalıdır. Hekim üçüncü trimesterde DULESTER'i azaltarak kesmeyi düşünebilir.

Emziren anneler

En az 12 hafta post-partum (loğusa) olan 6 hastada duloksetinin dağılımı incelenmiştir. 3.5 gün süreyle günde iki kez 40 mg duloksetin verilmiştir. Laktasyon duloksetin farmako kinetiğini etkilememiştir. Pek çok diğer ilaç gibi duloksetin de anne sütünde saptanmıştır ve anne sütündeki sabit durum konsantrasyonları plazmadakinin dörtte biri kadardır. Anne sütünde günde iki kez 40 mg dozda duloksetin miktarı 7 ^g/gündür. Duloksetin metabolitleıinin anne sütüne geçişi incelenmemiştir. Bebeklerde duloksetinin güvenliliği bilinmediği için DULESTER emziren kişilere önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.2).

Tedavinin kesilmesi

Tedavi aniden kesilmemelidir. DULESTER ile tedaviye son verilirken >oksunluk reaksiyonlarının riskini azaltmak için doz tedricen en az 1 -2 hafta süresince azaltılmalı (Bkz. Bölüm 4.4 ve 4.8). Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi sonrasında tolere edilemeyecek semptomlar ortaya çıkacak olursa, daha önce önerilen doza geri dönülmesi düşünülebilir. Bunun ardından hekim dozu daha yavaş bir hızda düşürmeye devam edebilir.

DULESTER'den monoamin oksidaz inhibitörüne geçiş ya da monoamin oksidaz inhibitöründen DULESTER'e geçiş

MAOİ tedavisi kesildikten sonra DULESTER tedavisine başlamak için en az 14 gün beklenmelidir. Ayrıca, DULESTER tedavisi kesildikten sonra MAOİ tedavisine başh.mak için en az 5 günlük süre geçmesine izin verilmelidir (Bkz. Bölüm 4.3. ve 4.4.).

4.3. Kontrendikasvonlar

Asın duyarlılık:

DULESTER, duloksetine veya formülündeki diğer maddelerder| birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.

Monoamin oksidaz inhibitörleri

: Selektif olmayan geri dönüşümsüz monoami inhibitörü (MAOİ) kullanan hastalarda eşzamanlı duloksetin kullanımı serotonerjik ciddi, bazen ölümcül ilaç etkileşmeleri nedeniyle kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4).

Karaciğer hastalığı sonucu karaciğer yetmezliği

: DULESTER, karaciğer hastalıj;ı sonucu karaciğer yetmezliği olan hastalarda kontrendikedir (Bkz. Bölüm 5.2.).

Fluvoksamin, siprofloksasin veya enoksasin

: DULESTER ile fluvoksamin, siproflokSasin veya enoksasin (örn. Potent CYP1A2 inhibitörleri)'nin kombine kullanımı dul ok seti ni ı plazma konsantrasyonlarını artırdığı için birlikte kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.5.).

Kontrol altında olmayan dar açılı glokom

: Klinik çalışmalarda duloksetin kullanımı rhidriyazis riskini artırmıştır; bu nedenle kontrol altında bulunmayan dar açılı glokom vakalarında kullanımından kaçınılmalıdır.
Hipertansif kriz oluşturması nedeniyle kontrol edilemeyen hipertansiyonu olan Hastalarda DULESTER ile başlangıç tedavisi kontrendikedir (Bkz. Bölüm 4.4. ve 4.8,).
Ciddi böbrek yetmezliği olanlarda (kreatinin klirensi <30 ml/dk) kullanılmamalıdır.

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Uyarılar:_

Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımların nintihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarda ilaç dozunun artırılmajazaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedaviedicilerce yakinen izlenmesi gereklidir.

Mani ve nöbetler

DULESTER mani veya bipolar bozukluk teşhisi ve/veya nöbet geçmişi olan hastalard|ı dikkatle kullanılmalıdır.

Midriyazis:

Duloksetinle ilişkili olarak midriyazis rapor edilmiştir. O nedenle artan inoküler basıncı olan ya da akut dar açılı glokom hastalarına DULESTER reçete edilirken dikkatli olunmalıdı:

Kan basıncı ve kalp atım hızı

Duloksetin bazı hastalarda kan basıncında artış ve klinik olarak anlamlı hipertansiyonla ilişkilidir. Bu duloksetinin nonadrenerjik etkisi nedeniyle olabilir. Duloksetinle hipert msif kriz vakaları özellikle daha önce hipertansiyonu olan hastalarda rapor edilmiştir. Bu nedenle, özellikle tedavinin ilk ayında bilinen hipertansiyonu ve/veya diğer kardiyak hastalığı olan hastalarda kan basıncının izlenmesi önerilir. Duloksetin artan kalp hızı veya kan basıncında artışla durumları tehlikeye giren hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. D ıloksetin metabolizmasını bozan tıbbi ürünler kullanılırken de dikkatli olunmalıdır (Bkz. Böiüm 4.5).
Duloksetin alırken kan basıncında sürekli artış gören hastalarda doz azaltımı ya dd kademeli olarak ilacın bırakılması düşünülmelidir (Bkz. Bölüm 4.8). Kontrol edilemeyen hipeı tansiyonu olan hastalarda duloksetin başlatılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3).

Böbrek yetmezliği

Hemodiyaliz sırasında ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda duloksetİniı konsantrasyonlarında (kreatinin klerens <30 ml/dak) artış meydana gelir. Ağ yetmezliği olan hastalar için bölüm 4.3'e, hafif veya orta şiddette böbrek yetme hastalara ait bilgiler için ise bölüm 4.2'ye bakınız.

Antidepresanlarla kullanımı

DULESTER'mn antidepresanlarla birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır. Özelli geri dönüşümlü MAOİ'lerle birlikte kullanımı önerilmemektedir.

Sarı kantaron

DULESTER'in sarı kantaron (St. John's wort (Hypericum perforatum)) içeret| bitkisel preparatlarla birlikte kullanımında advers reaksiyonlar daha sık görülebilir.

İntihar

Majör depresif bozukluk ve genel anksiyete bozukluğu:

Depresyon, intihar düşünces kendine zarar verme ve intiharda (intiharla ilişkili olaylar) artışla ilişkilidir. Bu ris remisyon oluncaya kadar sürmektedir. Tedavinin ilk birkaç haftası veya daha fazla gelişme olmazsa hastalar bu gelişme oluncaya kadar yakinen izlenmelidir. Gene deneyime göre intihar riski iyileşmenin ilk evrelerinde artmaktadır.

DULESTER'in reçete edildiği diğer psikiyatrik durumlarda intiharla ilişkili olayların artma riskiyle ilişkili olabilir. Ayrıca bu durumlar majör depresif bozukluğa eşlik edebilir. Majör depresif bozukluğu olan hastaların tedavisinde gözlenen aynı önlemler, diğer psikiyatrik bozuklukları olan hastaların tedavilerinde de gözlenecektir.
İntiharla ilişkili olaylar geçmişi olan veya tedavinin başlangıcında anlamlı dereceli düşüncesi gösteren hastalar, intihar düşüncesi veya intihar davranışı açısından b altında olduğu bilinip tedavi sırasında dikkatli bir gözlem altında tutulmalıdır, bozukluklarda antidepresan ilaçların plasebo-kontrollü klinik çalışmaların meta plasebo ile karşılaştırıldığında antidepresanla birlikte intihar davranışında 25 yaş alt riski olduğunu göstermiştir.


Duloksetin tedavisi ya da tedaviyi kestikten hemen sonra intihar düşüncesi intihar davranışları vakaları rapor edilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8). Özellikle tedavinin başlang çında ve doz değişikliklerinden sonra hastaların özellikle yüksek riskte olanların yak n takibi gerekmektedir. Hastalar (ve hastaların bakıcıları) klinik olarak kötüleşme, intihar davranışı veya düşüncesi ve davranışta alışılmadık değişiklikler olduğunda gözlenmesi kşnusunda uyarılmalı ve bu belirtiler olduğunda hemen doktora danışılmalıdır.

Diyabetik Periferal Nöropatik Ağrı:

Benzer farmakolojik etkisi (antidepresanlar) o tıbbi ürünlerde olduğu gibi duloksetin tedavisi sırasında veya tedavinin kes başlangıcında izole intihar düşüncesi ve davranışı rapor edilmiştir. Depresyonda intifa için risk faktörleri konusunda yukarıya bakınız. Hekimler üzücü düşünceler ve konusunda hastaları rapor etmek için teşvik etmelidir.

Çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanımı

Pediatrik popülasyonda duloksetinle yürütülen klinik çalışma bulunmamaktadır. DULESTER çocuk ve 18 yaş altındaki ergenlerin tedavisinde kullanılmamalıdır. İntiharla ilişkili davranışlar (intihara teşebbüs ve intihar düşünceleri) ve düşmanlık (ağırlıklı olarak agresyor, muhalif davranış ve öfke) plasebo ile tedavi edilenlere göre antidepresanlarla tedavi edilen çocuk ve ergenlerde yapılan klinik çalışmalarda daha sıklıkla gözlenmiştir. Eğer klinik ihtiyaca göre yine de tedavi karan alınmışsa, hasta intihar belirtilerinin ortaya çıkması açısındar dikkatle izlenmelidir. Çocuklarda ve ergenlerde büyüme, olgunlaşma, kognitif ve davranışsa gelişime ait uzun süreli güvenlilik verisi eksiktir.

Hemoraji

Selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRTlar) ve duloksetin dahil serotonin/noı adrenalin geri alım inhibitörleri (SNRA'lar) ile ekimoz, purpura ve gastrointestinal hemoraji gibi kanama anormallikleri rapor edilmiştir. Antikoagülanlar ve/veya trombosit fonksiyonunu etkileyen tıbbi ilaçlar (örn. NSAID'ler veya asetil salisilik asit (ASA) kullanan hastalarda 4e bilinen kanama yatkınlığı olan hastalarda dikkatli olunması tavsiye edilir.

Tedavinin kesilmesi

Tedavi kesildiğinde özellikle eğer aniden olmuşsa yoksunluk belirtileri yaygın göripür (Bkz. Bölüm 4.8).
Klinik çalışmalarda tedavi aniden kesildiğinde görülen advers olaylar plasebo alan hastalarda %23 iken, duloksetin ile tedavi gören hastaların yaklaşık %45'inde meydana gelmiştiı. SSRI ve SNRI'larda görülen yoksunluk belirtilerinin riski süre ve tedavide kullanılan doz ve dc|p azaltma hızının dahil olduğu birçok faktöre bağlıdır.
En yaygın rapor edilen reaksiyonlar bölüm 4.8 de listelenmiştir. Genelde bu belirtiler hafif ila orta derecededir ancak bazı hastalarda yoğunluk çoktur. Genelde tedaviyi kestikten s mraki ilk birkaç günde oluşur, ancak bu gibi belirtilen yanlışlıkla doz atlanan hastalarda rok nadir görülmektedir. Bu belirtiler genelde kendi kendini sınırlamakta olup iki haf a içinde düzelmektedir. Bazı hastalarda bu süre uzayabilir (2-3 aya veya daha uzun) o nedenle tedavi kesilirken duloksetin yavaş yavaş 2 haftadan az olmayacak şekilde hastanın ihtiyanna göre azaltılır (Bkz. Bölüm 4.2.).

Yaşlılar

Duloksetin 120 mg kullanan majör depresif bozukluğu olan yaşlı hastalardan elde edil sınırlıdır. Bu nedenle maksimum dozda yaşlıları tedavi ederken dikkatli olunmalı Bölüm 4.2. ve 5.2.). Duloksetinin genel anksiyete bozukluğu olan hastalarda kullar veriler sınırlıdır.

Akatizi /psikomotor huzursuzluk

Duloksetin kullanımı istenmeyen veya acı veren huzursuzluk ve oturup kalkmada yetersizlikle karakterize akatizi gelişimi ile ilişkilidir. Bu daha çok tedavinin ilk birkaç haftasındz meydana gelir. Bu belirtileri gösteren hastalarda doz artırımı zarar verir.

Duloksetin içeren tıbbi ürünler

Duloksetin, değişik ticari markalar ve endikasyonlarda (DPNP, MDB, GAB ve st-ese bağlı üriner inkontinans) kullanılmaktadır. Bu ürünlerin birden fazlasının birlikte kull4nımından sakınılmalıdır.

Hepatitkaraciğer enzimlerinin artması

Karaciğer enzimlerinde ciddi artış (normalin üst sınırının >10 misli) hepatit ve sarılığın dahil olduğu karaciğer hasarı vakaları duloksetinle birlikte rapor edilmiştir (Bkz. Bölüm 4 8). Çoğu, tedavinin ilk aylarında oluşmaktadır. Karaciğere zararın modeli ağırlıklı olarak hepatoselülerdir. Hepatik zararla ilişkili diğer tıbbi ürünlerle tedavi edilen hastalarda c uloksetin dikkatle kullanılmalıdır.

Sukroz

DULESTER kapsüller sukroz içerir. Kalıtsal nadir fruktoz intoleransı, glukos malabsorpsiyonu veya sukroz-izomaltaz yetersizliği problemi olan hastalar kullanmamalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Monoamin oksidaz inhihitörleri (MAOİ):i

verilmelidir (Bkz. Bölüm 4.3.).
Moklobemid gibi seçici, geri dönüşümlü MAOİ için serotonin sendromu riski düşüktür. Ancak DULESTER'in seçici geri dönüşümlü MAOİ ile birlikte kullanımı önerilmemektedir (Bkz. Bölüm 4.4).

CYP1A2 inhibitörleri:

CYP1A2 duloksetin metabolizmasına dahil olduğu için duloksetinin CYPlA2'nin potent inhibitörleriyle birlikte kullanımı sonucu duloksetinin yüksek konsantrasyonlara ulaşması muhtemeldir. CYP1A2 potent inhibitörü olan fluvoksam n (günde tek doz 100 mg) duloksetinin görünür plazma klerensini %77 azaltırken EAAo-ı 6 kat i ırtırır. Bu nedenle DULESTER fluvoksamin gibi CYPlA2^,nin potent inhibitörleriyle birlikte kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3.).

MSS ilaçları:

Duloksetinin diğer MSS-aktif tıbbi ürünlerle birlikte kullanımına bölümde açıklanan durumlar haricinde sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Bu alkol ve sedatif tıbbi ürünler (örn. benzodiazepinler, morflnomimetikler, antips fenobarbital, sedatif antihistaminikler) dahil diğer merkezi etkili tıbbi ürün ve m birlikte DULESTER kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Serotonin sendromu:

Nadir vakalarda S SRİ (örn. paroksetin, fluoksetin) ile birlikte ser tıbbi ürünleri kullanan hastalarda serotonin sendromu rapor edilmiştir. DULESTER gibi serotonerjik antidepresanlar, klomipramin veya amitriptilin gibi trisiklikler sarı
ait

(S t, John's wort (Hypericum perforatum)), venlafaksin veya triptofanlar, tramadol, Detidin ve triptanlarla birlikte kullanıldığında dikkatli olunmalıdır.

Duloksetinin diğer tıbbi ürünler üzerine etkisi

CYP1A2 ile metabolize olan tıbbi ürünler:

CYP1A2 substratı olan teofılinin farma birlikte kullanılan duloksetin (günde 2 kez 60 mg) ile anlamlı olarak etkilenmemiştir

CYP2D6 ile metabolize olan tıbbi ürünler:

Duloksetin CYP2D6*nm orta derecedeki inhibitörüdür. Günde 2 kez 60 mg dozunda duloksetinin CYP2D6 substratı olan tek doz desipraminle birlikte uygulanmasında, desipraminin EAA'sı 3 katı artmıştır. Dulcksetin ile (günde 2 kez 40 mg) birlikte kullanılan tolterodinin (günde 2 kez 2 mg) EAA karar ı durumu %71 artar ancak, aktif 5 hidroksil metabolitinin farmakokinetiği etkilenmez ve doz ayarlaması gerekmemektedir. DULESTER ağırlıklı olarak CYP2D6 ile metabolize olan tıbbi ürünlerle (risperidon, nortriptilin, amitriptilin ve imipramin gibi trisiklik antidepresanlar (TCA)) birlikte kullanılırken özellikle flekainid, propafenon ve metoprolol gibi dar terapötik indeksi olan ürünlerle dikkatli olunmalıdır.

Oral kontraseptifler ve diğer steroidal ajanlar: In vitroin vivo

ilaç çalışmaları yapılmamıştır.

Antikoagülanlar ve antitrombosit ajanlar:

Farmakodinamik etkileşime dayanarak duloksetin oral antikoagülanlar veya antitrombosit ajanlarla kombine edildiğinde artan kan ıma riski potansiyeli nedeniyle dikkat edilmelidir. Ayrıca varfarinle tedavi edilen hastalarda c uloksetin uygulandığında INR değerlerinde artış rapor edilmiştir. Ancak duloksetinin kararlı durum koşullarında sağlıklı gönüllülerde klinik farmakolojik çalışmanın bir parçası olarak varfarinle birlikte kullanılması, başlangıç değere göre INR'de ya da R veya S-yarfarinin farmakokinetiğinde klinik olarak anlamlı bir değişiklikle sonuçlanmamıştır.

Duloksetine diğer tıbbi ürünlerin etkisi:

Antasidler ve H2 antagonistleri: 40 mg oral doz uygulanmasından sonra duloksetinin alüminyum ve magnezyum içeren antiasidlerle veya duloksetinin famotidin ile birlikte kullanımının duloksetin emiliminin oranı veya kapsamı üzerine anlamlı bir etkisi olrr amıştır.
CYP1A2 indükleyiçiler: Popülasyon farmakokinetik analizleri sigara içenlerin içmeyenlere oranla %50 düşük duloksetin plazma konsantrasyonları olduğunu göstermiştir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediatrik popülasyon:

Hiçbir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyc n)

Doğum döneminde duloksetin, ancak potansiyel yararlar fetusun maruz kalabileceği p otansiyel risklerden fazla olduğu sürece kullanılmalıdır. Tedavi sırasında gebe kalan ya da gebp kalmayı planlayan hastaların bu durumu hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.

Gebelik dönemi

Gebe kadınlarda duloksetinin kullanımına ait yeterli veri bulunmamaktadır. Şayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar duloksetinin sistemik maruziyet seviyelerindeki (EAA) üreme toksisitesi maksimum klinik maruziyete göre daha düşüktür. İnsanlar için potansiyel risk bilinmemektedir. Epidemiyolojik veriler, gebelikte SSRriarın özellikle geç gebelikte kullanımı sonucu yeni doğanda kalıcı pulmoner hipertansiyon riskini artırdığı göstermektedir. Yeni doğanda kalıcı pulmoner hipertansiyonun SNRI tedavisiyle ilgisini araştıran bir çalışma yapılmadığından bu potansiyel riskin ilgili etki mekanizmasını dikkate alarak (seroi onin geri alım inhibisyonu) duloksetinle olduğu göz ardı edilemez.
Diğer serotoneıjik tıbbi ürünlerde olduğu gibi, yakın dönemde matemal duloksetin kullanımından sonra bebekte kesilme semptomları oluşabilir. Duloksetinle görülen kesilme semptomları hipotoni, tremor, heyecanlıiık, beslenme güçlüğü, solunum sıkıntısı ve nöbetleri içerebilir. Vakaların çoğu ya doğum sırasında ya da doğumu takiben ilk birkaç günde meydana gelir.

Laktasyon dönemi

Çocuklarım emzirmeyen 6 emziren hasta üzerinde yapılan bir çalışmaya göre duloks' ;tin insan sütüne çok zayıf olarak salgılanmak tadır. Tahmini günlük mg/kg bazında bebek dozı yaklaşık matemal dozun %0.14'ü kadardır. (Bkz. Bölüm 5.2). Bebeklerde duloksetinin gjvenliliği bilinmediğinden emzirme sırasında DULESTER kullanımı önerilmemektedir.

Üreme yeteneği / Fertilite

Çiftleşme öncesinde ve çiftleşme boyunca erkek veya dişi sıçanlara, 45 mg/kg/güne varan dozlarda (önerilen azami insan dozu olan 60 mg/günün 7 katı ve mg/m temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı) oral olarak uygulanan duloksetin çiftleşme veya fertiliteyi değiştirmemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler konusunda bir çalışma gerçekleştiril DULESTER sedasyon ve baş dönmesi ile ilişkili olabilir. Hastalar sedasyon ya da ba^ ile karşılaştıklarında araba ve makine kullanma gibi potansiyel tehlikeli işlerden ka için eğitilmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda rapor edilen en yaygın görülen advers etkiler bıllantı, baş ağrısı, ağız kuruluğu, somnolans ve baş dönmesidir. Ancak yaygın advers reaksiyonların çoğunluğu hafif ve orta derecede olup tedavinin başlangıcında görülüp çoğunlukla tedavi devam ettikçe azalır.
Diyabetik Periferal Nöropatik Ağrı - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık advers reaksiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, somnolans, iştah azalması, hiperhidroz ve ağız kuruluğudur.

Fibromiyalji - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık gözlenen advers reaksiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, ağız kuruluğu, kabızlık, somnolans, iştah azalması, hiperhidroz ve ajitasyondur.
Osteoartrite bağlı kronik ağrı - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık gözler reaksiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, yorgunluk ve kabızlıktır.

Kronik bel ağrısı - Duloksetin ile tedavi edilen hastalarda en sık gözlenen advers reaksiyonlar (yukarıda açıklandığı gibi) bulantı, ağız kuruluğu, uykusuzluk, somnolans, kabızlık, baş dönmesi ve yorgunluktur.
Aşağıda belirtilen advers reaksiyonlar plasebo kontrollü çalışmalarda (4823'ü duloksetinle ve 2996'sı plasebo ile tedavi edilmiş toplam 7819 hastayı içeren) majör depresif bozuk uk, genel anksiyete bozukluğu ve diyabetik periferal nöropatik ağrı endikasyonlarınd<. yapılan raporlamalar sonucu gözlenmiştir.
Advers reaksiyonlar
Sıklık derecesi: Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (> 1/1,000 ila <1/100); seyrek (> 1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), sıklık bilinmiyoı (spontan rapor verilerinden).

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar:

Yaygın olmayan: Larenjit

Bağışıklık sistemi hastalıkları:

Seyrek: Anaflaktik reaksiyon, aşırı duyarlılık

Endokrin hastalıkları:

Seyrek: Hipotiroidizm

Metabolizma ve beslenme hastalıkları:

Yaygın: İştah azalması
Yaygın olmayan: Hiperglisemi (özellikle diyabetik hastalarda rapor edilmiştir)
Seyrek: Dehidrasyon, hiponatremi, SIADH (anti-diüretik hormonun yetersiz salımmı sendromu) ⁶

Psikiyatrik hastalıklar:

Yaygın: Uykusuzluk, ajitasyon, libido azalması, anksiyete, anormal orgazm, anormal rüyalar
5 7
Yaygın olmayan: intihar düşüncesi ' , uyku bozukluğu, bruksizm, oryantasyon bozukluğu, apati
Seyrek: İntihar davranışı^5,7, mani, halüsinasyonlar, agresyon ve kızgınlık⁴

Sinir sistemi hastalıkları:

Çok yaygın: Baş ağrısı (%14.4), somnolans (%10.4)
Yaygın: Baş dönmesi, letarji, tremor, parestezi
Yaygın olmayan: Miyoklonus, akatizi⁷, sinirlilik, dikkat bozukluğu, disguzi, (Jiskinezi, huzursuz bacak sendromu, düşük uyku kalitesi
Seyrek: Serotonin sendromu⁶, konvülziyon¹, psikomotor rahatsızlık⁶, ekstra] liramidal semptomlar⁶

Göz hastalıkları:

Yaygın: Bulanık görme
Yaygın olmayan: Midriyazis, görme bozukluğu Seyrek: Glokom

Kulak ve iç kulak hastalıkları:

Yaygın: Tinnitus¹
Yaygın olmayan: Vertigo, kulak ağrısı

Kardiyak hastalıklar:

Yaygın: Palpitasyonlar
Yaygın olmayan: Taşikardi, supraventriküler aritmi, genel olarak atriyal fıbrilasyon

Vasküler hastalıklar:

Yaygın: Kan basıncı artışı , sıcak basması
2 3 7 2,
Yaygın olmayan: Senkop , hipertansiyon ' , ortostatik hipotansiyon , periferal soğuk

3 6
Seyrek: Hipertansif kriz '

Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın: Esneme
Yaygın olmayan: Boğazda baskı hissi, epistaksis

Gastrointestinal hastalıklar:

Çok yaygın: Bulantı (%24.1), ağız kuruluğu (% 13.1)
Yaygın: Konstipasyon, diyare, karın ağrısı, kusma, dispepsi, flatulans

n

Yaygın olmayan: Gastrointestinal hemoraji , gastroenterit geğirme, gastrit Seyrek: Stomatit, hematokezi, nefes kokusu

Hepatobilier hastalıklar:

'y

Yaygın olmayan: Hepatit , karaciğer enzim düzeylerinde yükselme (ALT, AST, alkalen fosfataz), akut karaciğer hasarı Seyrek: Hepatik yetmezlik⁶, sarılık⁶

Deri ve deri altı doku hastalıkları:

Yaygın: Terlemede artış, döküntü
Yaygın olmayan: Gece terlemeleri, ürtiker, kontakt dermatit, soğuk terleme, ışığa duyarlılık
reaksiyonları, çürüme eğiliminde artış
Seyrek: Stevens-John son sendromu⁶, anjiyonörotik ödem⁶

Kas iskelet hastalıkları ve bağ doku ve kemik hastalıkları:

Yaygın: Kas iskelet ağrısı, kas spazmı Yaygın olmayan: Kas sertliği, kas çekilmesi Seyrek: Trismus

Böbrek ve idrar yolu hastalıkları:

Yaygın: Disüri
Yaygın olmayan: Üriner retansiyon, üriner tutukluk, noktüri, poliüri, idrar akışında a|alma Seyrek: Anormal idrar kokusu

Üreme sistemi ve meme hastalıkları:

Yaygın: Erektil disfonksiyon, ejakülasyon bozukluğu, ejakülasyon gecikmesi Yaygın olmayan: Jinekolojik hemoraji, menstrual bozukluk, cinsel işlev bozukluğu Seyrek: Menopozal semptomlar, galaktore, hiperprolaktinemi

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar:

Yaygın: Yorgunluk
7 K
Yaygın olmayan: Göğüs ağrısı , düşmeler , anormal hissetme, soğuk hissetme, susam^, titreme, halsizlik, sıcak hissetme, duruş bozukluğu

Araştırmalar:

Yaygın: Kilo azalması
Yaygın olmayan: Kilo artışı, kan kreatin fosfokinaz artışı, kan potasyum artışı Seyrek: Kolesterol artışı
¹ Konvülsiyon ve tinnitus vakaları tedavi kesildikten sonra da rapor edilmiştir.
² Özellikle tedavinin başlangıcında ortostatik hipotansiyon ve senkop vakaları rapor edilmiştir.
³ Bkz. Bölüm 4.4.
⁴ Özellikle tedavinin başlangıcında ya da tedavinin kesilmesinden sonra agresyon ve kızgınlık val

edilmiştir.
⁵ Duioksetinle tedavi sırasında ya da tedavinin kesilmesinden hemen sonra intihar düşüncesi davranışları rapor edilmiştir.
⁶ Pazarlama sonrası gözlemde raporlanan advers reaksiyonların tahmini sıklığı; plasebo kontı çalışmalarda gözlenmemiştir.
⁷ Plasebodan istatiksel olarak anlamlı değil
⁸ Düşmeler yaşlılarda daha yaygm görülmüştür (>65 yaş)
Duloksetinin özellikle aniden kesilmesi genellikle yoksunluk sendromuna yol açabilir. Baş dönmesi, duyusal rahatsızlıklar (parestezi dahil), uyku bozuklukları (uykusuzluk ve yoğun rüyalar gibi), yorgunluk, somnolans, ajitasyon veya anksiyete, bulantı ve/veya kusmı, tremor. baş ağrısı, iritabilite, diyare, hiperhidroz ve vertigo çok sıklıkla rapor edilen reaksiyonlardır.
Genel olarak, SSRI'lar ve SNRI'lar için bu olaylar hafiften orta dereceye kadar değişir özeldir, ancak bazı hastalarda ciddi ve/veya uzamış olabilir. Bu nedenle duioksetinle gerek duyulmadığında, kademeli olarak doz azaltılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.2. ve 4.4.).

Duioksetinle yapılan 12 haftalık 3 klinik çalışmanın akut fazında diyabetik periferal ıöropatik ağrılı olan hastalarda açlık kan şekeri düzeyinin az ama anlamlı olarak arttığı göz enmiştir. HbAlc düzeyi hem duloksetin verilen hem de plasebo verilen hastalarda değişmemiştir. Bu çalışmaların 52 haftaya kadar süren uzatma fazında hem duloksetin verilen hem de ru in bakım yapılan hastalarda HbAlc de artış görülmüştür, ancak ortalama artış duioksetinle tedavi edilen grupta %0.3 daha fazladır. Duioksetinle tedavi edilen grupta açlık kan şekerinde ve total kolesterolde küçük bir değişiklik görülürken, laboratuvar testleri bu rutin bakım yapılan hastalarda hafif bir azalma meydana getirmiştir.
Duioksetinle tedavi edilen hastalarda düzeltilmiş kalp atım hızı QT intervali plasebo İle tedavi edilen hastalarda değişmemiştir. Duioksetinle ve plasebo ile tedavi edilen hastalar arai ında QT, PR, QRS veya QTcB ölçümlerinde hiçbir klinik olarak anlamlı değişiklik gözlenmerr iştir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Duloksetinle 5400 mg'a kadar tek başına ya da diğer tıbbi ürünlerle doz aşımı vak edilmiştir. Özellikle karışık aşırı dozlarda ve yaklaşık 1000 mg duloksetinle baz meydana gelmiştir. Doz aşımı b