IMURAN 25 mg Film Kaplı Tablet Ağızdan alınır.

Etken Madde

Azatioprin’dir. Her tablet 25 mg azatioprin içerir.

Yardımcı maddeler

Bu Kullanma Talimatında:

1. IMURAN nedir ve ne için kullanılır?

2. IMURAN’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. IMURAN nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. IMURAN’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

2.IMURAN nedir ve ne için kullanılır?

IMURAN blister içinde bulunan 25 mg’lık 100 tablet halinde satılmaktadır.

IMURAN immünosüpresif ilaçlar adı verilen grubun bir üyesidir. İmmünosüpresif ilaçlar, bağışıklık sistemini zayıflatır, ancak bu durum, organ nakli yapılan hastalarda veya bağışıklık sisteminin kendi vücut hücrelerine zarar verdiği bazı hastalıklarda (otoimmün hastalıklarda) istenen bir etkidir.

IMURAN aşağıdaki durumlarda kullanılır:

• Organ nakli yapılan hastalarda, nakledilen organın kabul edilebilirliğini artırmak amacıyla

• Bağışıklık sisteminin kendi vücut hücrelerine zarar verdiği bazı hastalıkları (otoimmün hastalıklar) tedavi etmek amacıyla

IMURAN’ın kullanıldığı otoimmün hastalıklar aşağıdadır:

•    Şiddetli romatoid artrit (iltihaba bağlı eklemlerde şişme ve ağrı)

•    Dermatomiyosit/polimiyosit(iskelet kasında görülen nedeni bilinmeyen iltihabi hastalıklardır, dermatomiyozitte polimiyositten farklı olarak bulgulara deri döküntüleri de dahildir)

•    Otoimmün kronik aktif hepatit (genelde genç kadınlarda görülen ateş, eklem ağrısı ve deri döküntüsü ile gelişen otoimmün bir hastalıktır)

•    Pemfigus vulgaris (deri ve müközalar üzerinde büllerin oluşmasıyla karakterize sebebi bilinmeyen otoimmün bir hastalık)

•    Poliarteritis nodosa (küçük atardamarların iltihabı ile gelişen zaman zaman ateşin eşlik ettiği damar hastalığı)

•    Otoimmün hemolitik anemi (Bağışıklık sistemi hücrelerinin alyuvar adı verilen kan hücrelerine zarar verdiği bir hastalık)

•    Kronik refrakter idiyopatik trombositopenik purpura (kanda trombosit adı verilen ve pıhtılaşmayı sağlayan hücrelerin sayısında azalma ve mukozalar üzerinde kanama ile gelişen otoimmün hastalık)

3.IMURAN nasıl kullanılır ?

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar

Yetişkinlerde kullanım

Organ naklinde: Genellikle tedavinin ilk günü 5 mg/kg/gün doza kadar IMURAN verilebilir, idame dozu 1-4 mg/kg/gün arasındadır.

Nakledilen organın reddedilme riskinden dolayı IMURAN tedavisi, çok düşük dozlarda bile olsa süresiz olarak uygulanmalıdır.

Diğer hastalıklar: Genel başlangıç dozu 1-3 mg/kg/gün’dür. Tedaviye verdiğiniz yanıta göre doktorunuz ilacınızın dozunu 1 mg/kg/gün’ün altında olan dozlardan 3 mg/kg/gün’e kadar çıkarabilir.

Uygulama yolu ve metodu

IMURAN tabletleri bir miktar su ile birlikte alınız.

Değişik yaş gruplan:

Çocuklarda kullanımı

Organ naklinde ve diğer hastalıkların tedavisinde: Yetişkinlerde uygulanan doz ve uygulama yöntemi ile aynıdır.

Yaşlılarda kullanımı

Doktorunuz genel durumunuza göre ilacınızın dozunu ayarlayacaktır.

Özel kullanım durumlan:

Böbrek ve karaciğer yetmezliği:

Doktorunuz böbrek ve karaciğer hastalığınızın durumuna göre ilacınızın dozunu ayarlayacaktır. Doktorunuz ayrı bir tavsiyede bulunmadıkça, bu talimatları takip ediniz.

İlacınızı zamanında almayı unutmayınız.

Doktorunuz IMURAN ile tedavinizin ne kadar süreceğini size söyleyecektir. Tedavinizi erken kesmeyiniz çünkü istenen sonucu alamazsınız.

Eğer IMURAN’ın etkisinin çok güçlü veya zayif olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktçrunuz . veya eczacınız ile konuşunuz.

Kullanmanız gerekenden daha fazla IMURAN kullanırsanız

IMURAN’dan kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.

IMURAN'i kullanmayı unuttuysanız

Doktorunuz atlanan dozun ne zaman uygulanacağına karar verecektir.

Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.

IMURAN ile tedavi sonlandınldığındaki oluşabilecek etkiler

IMURAN tedavisini bırakmayı düşünüyorsanız, önce doktorunuza danışınız.

2.IMURAN kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

IMURAN'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

Eğer;

•    Azotioprine veya IMURAN’ın bileşimindeki yardımcı maddelerden herhangi birine karşı alerjiniz varsa (yardımcı maddeler listesine bakınız)

•    6-merkaptopurine (6-MP) karşı alerjiniz varsa

IMURAN'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

•    Tedaviniz süresince doktorunuz sizi yakından izleyecek ve tedavinin ilk 8 haftasında haftada bir tam kan sayımı yaptırmanızı isteyecektir. Eğer yüksek dozda ilaç alacaksanız veya şiddetli böbrek ya da karaciğer bozukluğunuz varsa kan sayımını daha sık yaptırmanız istenecektir. Tedavinizin ilerleyen aşamalarında ayda bir kez veya en azından 3 ayda bir kez tam kan sayımı yaptırmanız gereklidir.

•    Tedavi sırasında herhangi bir enfeksiyon belirtisi fark ederseniz, vücudunuzun herhangi bir yerinde kanama veya morluk oluşursa hemen doktorunuza haber veriniz.

•    Hipoksantin-guanin-fosforibosiltransferaz eksikliği (Lesch-Nyhan sendromu) olan hastalar, tiopurin metiltransferaz enziminin kalıtsal olarak bulunmadığı bazı kişiler IMURAN’ın etkin maddesi olan azatioprinin bağışıklığı baskılayıcı aktivitesine karşı aşırı derecede duyarlı olabilir. Bu nedenle kan sayımlarınızı düzenli yaptırmanız ve durumunuzdaki değişiklikleri hemen doktorunuza bildirmeniz önemlidir.

•    IMURAN ile tedavi edilen hastalann bazılarında kromozom (kalıtsal özellikleri belirleyen •

genleri taşıyan cisimcikler) anormallikleri    görülmüştür.    Kromozomal anormallikler

IMURAN ile tedavi edilen hastaların çocuklarının lenfositlerinde (vücudun savunmasında görev alan beyaz kan hücreleri) de gözlenmiştir. Çok seyrek durumlar dışında tedavi gören hastaların çocuklarında fiziksel bir anormalliğe rastlanmamıştır.

•    Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarla tedavi gören hastalarda bazı    kanser türlerinin

gelişme ihtimali vardır. Özellikle birden fazla immünosüpresif ilaç alan    hastalarda kanser

riski daha yüksektir. Bu nedenle güneş ve ultraviyole ışınlara maruz    kalmamaya özen

gösteriniz, koruyucu giysiler giyiniz ve yüksek koruyucu faktörlü güneş yağı kullanınız.

•    Bağışıklık sistemini baskılayan tedavilerin    uygulanması    suçiçeği veya zona gibi

enfeksiyonları şiddetli hale getirebilir. Bu    nedenle daha    önceden bu enfeksiyonları

geçirdiyseniz mutlaka doktorunuza bildiriniz. Eğer geçirmediyseniz bu hastalıkları taşıyan kişilerle temastan kaçınınız.

Bu uyarılar, geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

IMURAN'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

IMURAN mide bulantısına yol açabilir, bunu engellemek için ilacınızı yemeklerden sonra alınız.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

•    Hamileyseniz veya yakın zamanda hamile kalma ihtimaliniz varsa IMURAN kullanmayınız.

•    Eşlerden herhangi biri IMURAN kullanıyorsa uygun doğum kontrol önlemlerinin alınması tavsiye edilmektedir.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza danışınız.

Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

•    İlaç anne sütüne geçtiğinden, IMURAN kullanan annelerin bebeklerini emzirmesi tavsiye edilmez.

Araç ve makina kullanımı

IMURAN’ın araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde olumsuz bir etki oluşturması beklenmez.

IMURAN'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

IMURAN’ın içeriğinde bulunan yardımcı maddelere karşı alerjiniz yoksa bu maddelere bağlı olumsuz bir etki oluşması beklenmez.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

Eğer allopurinol, oksipurinol, tiopurinol, nöromüsküler blokörler (süksinilkolin ve tubokürarin gibi), varfarin, indometazin, simetidin, kaptopriL, sitostatik ilaçlar, miyelosüpresif ilaçlar (penisilamin), aminosalisilatlar (kotrimoksazol, olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin gibi), furosemid gibi ilaçlar kullanıyorsanız doktorunuzu bilgilendiriniz, tedavinizde değişiklik yapmak isteyebilir.

IMURAN aşıların aktivitesini bozabilir, bu nedenle aşılanmadan önce doktorunuza IMURAN kullandığınızı söyleyiniz.

5.IMURAN'in saklanması

IMURAN’ı çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.

25 °C’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra IMURAN'i kullanmayınız.

Ruhsat sahibi:    ASPEN    Europe    GmbH    lisansı ile

VLD Danışmanlık, Tıbbi Ürünler ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti.

Büyükdere cad. No: 127 ASTORİA İş Merkezi B Blok K9 34394 Esentepe - İSTANBUL

Üretici    :    Excella    GmbH    / Almanya

KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

IMURAN 25 mg Film Kaplı Tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

Her bir Tablette:
Azatioprin (INN) 25 mg

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Film kaplı tablet

4. KLİNİK ÖZELLİKLERİ

4.1. Terapötik endikasyonlar

IMURAN, tek başına, ya da daha sık olarak, bağışıklık cevabını etkileyen diğer maddeler (genellikle kortikosteroidler) ve yöntemlerle birlikte uygulanan bir immünsupresan antimetabolittir. Terapötik etkisi ancak haftalar ya da aylar sonra görülebilir ve steroidden tasarruf ettirici bir etki de yapabilir; böylece yüksek dozlarda ve uzun süreli kortikosteroid kullanımında görülen toksisiteyi azaltır.
IMURAN, kortikosteroidlerle ve/veya diğer immünsupresif madde ve yöntemlerle birlikte, renal transplant, kardiyak transplant ve hepatik transplant gibi organ transplantlarının kabul edilebilirliğini artırmak ve renal transplant alıcılarının kortikosteroid ihtiyaçlarını azaltmakta endikedir.
IMURAN, tek başına ya da genellikle kortikosteroidler ve/veya diğer yöntemlerle birlikte, aşağıda sayılan hastalıkları olan hastaların bir kısmında, çeşitli klinik yararlar (kortikosteroid tedavisinin kesilmesi veya dozunun azaltılması dahil) göstermiştir:
Ciddi romatoid artrit,
Sistemik lupus eritematosus,
Dermatomiyosit/polimiyosit,
Otoimmün kronik aktif hepatit,
Pemfigus vulgaris,
Poliarteritis nodosa,
Otoimmün hemolitik anemi,
Kronik refrakter idiyopatik trombositopenik purpura.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi: Yetişkinlerde;

Transplantlar

Uygulanan immünsupresif rejime bağlı olarak, tedavinin ilk günü oral yoldan 5 mg/kg/gün'e kadar doz verilebilir.
İdame dozu 1-4 mg/kg/gün arasındadır; klinik koşullara ve hematolojik toleransa göre ayarlanmalıdır.
Bulunan veriler, yalnızca düşük dozlar gerekli olsa bile, greft reddi riskinden dolayı, IMURAN tedavisinin süresiz olarak uygulanması gerektiğini göstermektedir.

Diğer Endikasyonlar

Genelde, başlangıç dozu 1-3 mg/kg /gün' dür ve bu limitler arasında klinik yanıta (bu yanıt haftalar ya da aylarca görülmeyebilir) ve hematolojik toleransa bağlı olarak ayarlanmalıdır. Terapötik cevap alındığı zaman, tedavi dozunun o cevabın sürdürülmesi için uygun en düşük düzeye indirilmesi düşünülmelidir. Üç ay içinde hastanın durumunda bir iyileşme görülmediği takdirde, IMURAN tedavisinin kesilmesi değerlendirilmelidir.
Klinik koşullara ve hematolojik tolerans dahil hastanın cevabına bağlı olarak gereken idame dozu, 1 mg/kg /gün'den az veya 3 mg/kg /gün'e kadar değişebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz aralığının en alt sınırında olan dozlar önerilir

(bkz.

Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz aralığının en alt sınırında olan dozlar önerilir

(bkz.

Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Pediyatrik popülasyon:

Transplantlar ve Diğer EndikasyonlarıBkz.

Pozoloji ve uygulama şekli - Yetişkinler.

Geriyatrik popülasyon:

(

bkz.

Pozoloji ve uygulama şekli - Böbrek Yetmezliği ve Karaciğer Yetmezliği)
Yaşlı hastalara IMURAN uygulanması ile ilgili deneyim sınırlıdır. Mevcut veriler yaşlı hastalardaki yan etki sıklığının IMURAN ile tedavi olan diğer hastalardan daha yüksek olduğunu kanıtlamamasına karşın, verilen doz aralığının alt sınırında olması tavsiye edilmektedir (

bkz.

Pozoloji ve uygulama şekli - Yetişkinler).
Hastanın hematolojik cevabını izlemeye ve tedavi dozunu klinik cevap için gereken minimum düzeye indirmeye özel bir dikkat gösterilmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

IMURAN, azatioprine veya ilacın diğer bileşenlerine karşı aşırı duyarlı oldukları bilinen hastalarda kontrendikedir. Hastada 6-merkaptopurine (6-MP) karşı aşırı duyarlılık varsa, IMURAN'a karşı da olası aşırı duyarlılık bulunabilir.
IMURAN kullanımının neden olabileceği potansiyel tehlikeler vardır. Sadece, tedavi sırasında hastada görülebilecek toksik etkiler gerektiği gibi izlenebilecekse kullanılmalıdır.
Tedavinin ilk sekiz haftası içinde, trombosit sayımı dahil tam kan sayımlarının haftada bir ya da yüksek doz kullanıldığı veya hastada ciddi renal ve/veya hepatik bozukluk bulunduğu takdirde daha sık yapılması gerekir. Kan sayımı sıklığı tedavinin ilerleyen safhalarında azaltılabilir, fakat tam kan sayımlarının her ay tekrarlanması ya da en azından en fazla üçer ay arayla devam edilmesi önerilir.
IMURAN alan hastalara, herhangi bir enfeksiyon belirtisini, beklenmedik morarmaları veya kanamayı ya da diğer kemik iliği depresyonu belirtilerini derhal bildirmeleri gerektiği söylenmelidir.
Tiopürin metiltransferaz enziminin (TPMT) kalıtsal olarak bulunmadığı bazı kişiler mevcut olup, bu bireyler azatioprinin miyelosupresif etkilerine karşı aşırı derecede duyarlı olabilirler ve bu ajanı içeren IMURAN ile tedaviye başlandığında, bu hastaların kemik ilikleri hızlı bir şekilde baskılanabilir. Ayrıca bu sorun, TPMT'yi inhibe eden olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin gibi ilaçların IMURAN ile birlikte verilmesi ile daha da şiddetlenebilir. Ayrıca 6 -merkaptopürini (azatioprinin aktif metaboliti) diğer sitotoksiklerle

(bkz.

İstenmeyen Etkiler) kombinasyon şeklinde alan kişilerde TPMT aktivitesinin düşük olması ile sekonder lösemi ve myelodisplazi arasında bir ilişki olasılığı bildirilmiştir. Bazı laboratuarlar TPMT eksikliği ile ilgili test yapabilmektedir, ancak bu testlerin şiddetli toksisite riski altında bulunan bütün hastaların tanınmasını sağladığı gösterilmemiştir. Bu nedenle kan sayımlarının yakın takibi hala gereklidir.
Böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği
Azatioprinin toksik etkisinin böbrek yetmezliğinde arttığı belirtilmektedir, fakat kontrollü çalışmalar bunu desteklememektedir.
Ancak yine de uygulanan dozların normal dozların alt sınırında olması ve hematolojik cevabın dikkatle izlenmesi önerilir. Doz, hematolojik toksisite oluşursa daha da azaltılmalıdır.
IMURAN uygulanan karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar uyarılmalıdır ve düzenli tam kan sayımları ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Bu gibi hastalarda IMURAN'ın metabolizması bozulabilir ve bu nedenle IMURAN'ın dozu önerilen dozun en alt sınırına düşürülmelidir. Eğer karaciğer ya da hematolojik toksisite oluşursa doz daha da azaltılmalıdır.
Kısıtlı veriler IMURAN'ın hipoksantin-guanin-fosforibosiltransferaz eksikliği (Lesch-Nyhan sendromu) olan hastalara yararlı olmadığını belirtmektedir. Dolayısıyla bu gibi hastalarda ilacın anormal metabolizması göz önüne alındığında, bu hastalara IMURAN önermek doğru olmayacaktır.
Mutajenisite
IMURAN ile tedavi edilen erkek ve kadın hastalarda kromozomal anormallikler gösterilmiştir. IMURAN'ın bu anormalliklerin gelişimindeki rolünü değerlendirmek güçtür.
Zamanla ortadan kalkan kromozomal anormallikler IMURAN ile tedavi edilen hastaların çocuklarında lenfositlerinde gösterilmiştir. Son derece seyrek görülen durumlar dışında, IMURAN ile tedavi edilen hastaların çocuklarında fiziksel bir anormallik kanıtının ortaya çıktığı gözlenmemiştir.
IMURAN ve uzun dalga ultraviyole ışınlarının, IMURAN ile tedavi edilen bir dizi hastalığı olan kişilerde sinerjistik klastojenik etkisinin olduğu gösterilmiştir.
Karsinojenisite

(bkz.

İstenmeyen Etkiler)
Immunsupresif tedavi alan hastalarda non - Hodgkin lenfoma ve diğer malignant kanserlerin, özellikle cilt kanserleri (melanoma ve non - melanoma), sarkomalar (Kaposi ve Kaposi olmayan) ve in situ serviks kanseri gelişme riski artmıştır. Riskin belli bir spesifik ajanın kullanılmasına bağlı olmaksızın immunsupresyonun yoğunluğu ve süresiyle ilgili olduğu görünmektedir. Immunsupresyonu azaltmanın veya devam ettirmemenin non - Hodgkin lenfoma ve Kaposi sarkomanın gerilemesiyle kısmen veya tamamen ilişkili olabileceği bildirilmiştir.
Multipl immunsupresif ajanları alan hastalar fazla immunsupresyon riski altında olabilir bu nedenle bu tür tedaviler etkili olabileceği en alt seviyede sürdürülmelidir. Genellikle hastalarda cilt kanseri riskini artırdığı için güneş ve UV ışıklarına maruziyet sınırlandırılmalı, ayrıca hastalar koruyucu giysiler giymeli ve yüksek koruyucu faktörlü güneş yağı kullanmalıdır.
Varisella zoster virüs enfeksiyonu

(bkz.

İstenmeyen Etkiler)
Varisella zoster virüsü enfeksiyonu (VZV; Su Çiçeği ve herpes zoster) immünsupresanların uygulanması sırasında şiddetli hale gelebilir. Özellikle aşağıdaki durumlarda dikkatli olunmalıdır.
Immunsupresanları uygulamaya başlamadan önce hekimin hastada herhangi bir VZV hikayesi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Daha önce maruziyetleri belirlemek için serolojik testlerin yapılması yararlı olabilir. Daha önce herhangi bir maruziyet hikayesi olmayan hastalar suçiçeği veya herpes zosterli kişilerle temastan kaçınmalıdır. Eğer hasta VZV'ye maruz kalmışsa hastaların suçiçeği veya herpes zoster geliştirmesini önlemek için özel ilgi gösterilmelidir ve varisella zoster immunglobuliniyle (VZIG) pasif immunizasyon düşünülebilir.
Eğer hasta VZV ile enfekte ise, antiviral ve destekleyici tedavi dahil uygun ölçümler yapılmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri

Allopurinol/oksipurinol/tiopurinol
Allopurinol, oksipurinol ve tiopurinol ile ksantin oksidaz aktivitesinin inhibisyonu biyolojik olarak aktif 6-tioinosinik asidin biyolojik olarak inaktif 6-tioürik aside dönüşümünün azalması ile sonuçlanır. Allopurinol, oksipurinol ve/veya tiopurinol, 6-merkaptopurin veya IMURAN ile birlikte verildiğinde, 6-merkaptopürin ve IMURAN dozunun orijinal dozunun dörtte birine indirilmesi gerekir.
Nöromüsküler blokerler
IMURAN, süksinilkolin gibi depolarizan ilaçların oluşturduğu nöromüsküler blokajı artırabilir ve tübokürarin gibi nondepolarizan ilaçların oluşturduğu blokajı azaltabilir. Bu etkileşimlerin gücündeolabilir
Varfarin
IMURAN ile verildiğinde varfarinin antikoagulan etkisinin inhibisyonu bildirilmiştir.
Sitostatik / miyelosupresif ilaçlar
Mümkünse sitostatik ilaçların ya da penisilamin gibi miyelosupresif etkisi olan ilaçların beraber uygulanmasından kaçınılmalıdır. IMURAN ve kotrimoksazol arasında ciddi hematolojik anormalliklerle sonuçlanan birbirleriyle zıt etkileşim raporları vardır.
IMURAN ve kaptoprilin birlikte uygulanması sonucu gelişmiş hematolojik anormallik bildirilen bir vaka da bulunmaktadır.
Simetidin ve indometazinin IMURAN ile beraber kullanıldığında artabilen miyelosupresif etkileri vardır.
Aminosalisilatlar
Aminosalisilat türevi ilaçların (örneğin olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin) tiopürin metiltransferaz enzimini inhibe ettiğini gösteren

in vitrobkz.

Kullanım İçin Özel Uyarılar ve Özel Önlemler).
Diğer etkileşimler
Furosemidin

in vitro

olarak insan karaciğer dokusunda azatioprinin metabolizmasını bozduğu gösterilmiştir. Klinik olarak önemi bilinmemektedir.
Aşılar
IMURAN'ın immunosupresif aktivitesi canlı aşılarda atipik ve potansiyel zarara neden olabilir ve bu nedenle IMURAN ile tedavi olan hastalara canlı aşı uygulanması teorik olarak kontrendikedir.
Ölü aşılara azalmış bir yanıt olasıdır ve bu tür bir yanıt IMURAN ve kortikosteroid kombinasyonu ile tedavi olan hastalar arasında hepatit B aşısına karşı görülmüştür.
Küçük bir klinik çalışma göstermiştir ki, standart tedavi dozlarında IMURAN, polivalan pnömokok aşısına karşı gelişen, ortalama antikapsüler spesifik antikor düzeyinin ölçümüyle değerlendirilen koruyucu bağışıklık cevabını olumsuz yönde etkilememektedir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: B.

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

IMURAN risk ve fayda değerlendirilmesi yapılmadan, hamile veya yakın zamanda hamile kalma ihtimali olan hastalara verilmemelidir.
İnsanlarda IMURAN'ın teratojenitesiyle ilgili bulgular belirsizdir. Tüm sitotoksik kemoterapilerde olduğu gibi, eşlerden herhangi biri IMURAN alıyorsa yeterli kontraseptif önlemler tavsiye edilmelidir.

Gebelik dönemi

IMURAN'a özellikle kortikosteroidlerle kombine olarak maternal maruziyet sonrasında prematüre doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi durumlar bildirilmiştir. Ayrıca maternal veya paternal maruziyet sonrasında spontan düşükler bildirilmiştir.
IMURAN'ın maternal uygulanması sonrasında azatioprine ve/veya metabolitleri fötal kanda ve amnion sıvısında düşük konsantrasyonlarda bulunmuştur.
Gebeliklerinin başından beri anneleri IMURAN alan yeni doğanların belli bir kısmında lökopeni ve/veya trombositopeni bildirilmiştir. Hematolojik monitörizasyon açısından gebelik sırasında azami dikkat gösterilmesi tavsiye edilmektedir.

Laktasyon dönemi

IMURAN tedavisi alan kadınların kolostrumunda ve göğüs sütünde 6-merkaptopürin belirlenmiştir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Kronik renal yetmezliğin IMURAN uygulamasıyla beraber renal transplantasyonla düzeltilmesine hem erkek, hem kadın transplant alıcılarında fertilitede artış eşlik etmektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

IMURAN'ın araç veya makine kullanma becerisi üzerindeki etkisi ile ilgili bilgi yoktur. İlacın farmakolojisine göre bu aktiviteler üzerindeki zararlı bir etkiyi öngörülememektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

IMURAN'a yönelik istenmeyen etkilerin sıklığının belirlenmesini desteklemek amacıyla kullanılacak modern klinik bir dokümantasyon yoktur. İstenmeyen etkilerin insidansları endikasyonlarına göre değişebilir. Sıklık sınıflandırması aşağıdaki şekildedir:
Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ve <1/10); yaygın olmayan (> 1/1000 ila <1/100); seyrek (> 1/10000 ve <1/1000); çok seyrek (< 1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok yaygın: Diğer immunsupresanlarla kombine olarak azatioprin alan transplantasyon hastalarında viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar.
Yaygın olmayan: Diğer hasta popülasyonlarında viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar.
IMURAN'ı tek başına veya diğer immunsupresanlarla özellikle kortikosteroidlerle kombine olarak alan hastalar, şiddetli atipik varisella enfeksiyonu, herpes zoster ve diğer enfeksiyöz ajanlar dahil viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı bir duyarlılık artışı gösterirler

(bkz.

Kullanım İçin Özel Uyarılar ve Özel Önlemler).

İyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar (kist ve polipler dahil)

Seyrek: Non - Hodgkin lenfoma, cilt kanserleri (melanom ve non - melanom), sarkomlar (Kaposi ve Kaposi olmayan), in situ serviks kanseri, akut myeloid lösemi ve myelodisplazi seyrek görülür

(bkz.

Kullanım İçin Özel Uyarılar ve Özel Önlemler).
Non - Hodgkin lenfoma ve diğer malign durumların özellikle cilt kanserleri (melanom ve non -melanom), sarkomlar (Kaposi ve Kaposi olmayan), in situ serviks kanseri gibi durumların gelişme riski, immunsupresan ilaçlar alan hastalarda artmıştır ve bu nedenle agresif tedavi alan transplant alıcılarında bu tür tedaviler en alt etkili düzeyde sürdürülmelidir. Bağışıklık sisteminin baskılanmış olduğu romatoid artrit hastalarında non - Hodgkin lenfoma geliştirme riskinin yüksek olduğu durumlar genel popülasyonla kıyaslandığında en azından kısmen hastalığın kendisi ile ilgili olduğu görünmektedir.
Akut myeloid lösemi ve myelodisplazi (bazıları kromozomal anomalilerle birlikte) seyrek olarak bildirilmiştir.

Kan ve lenfatik sistem bozuklukları

Çok yaygın: Kemik iliği fonksiyonunun baskılanması, lökopeni Yaygın: Trombositopeni Yaygın olmayan: Anemi
Seyrek: Agranülositoz, pansitopeni, aplastik anemi, megaloblastik anemi, eritroid hipoplazi
IMURAN daha sıklıkla lökopeni ancak bazen anemi, trombositopeni ve seyrek olarak agranülositoz pansitopeni ve aplastik anemi olarak ifade edilen dozla ilişkili genellikle geri dönüşümlü kemik iliği fonksiyonunun baskılanmasına sebep olabilir. Bu gibi durumlar özellikle miyelotoksisiteye yatkınlığı olan hastalarda, örneğin tiopürin metiltransferaz enziminin (TPMT) eksikliğinde, böbrek veya karaciğer yetmezliği olan ve IMURAN dozunun azaltılmasında başarısız olunan hastalarda ve aynı zamanda allopürinol tedavisi alıyorlar ise meydana gelebilir.
Geri dönüşümlü, doza bağlı alyuvarların ortalama hacminde ve hemoglobin içeriğinde IMURAN tedavisiyle birlikte artış meydana gelmiştir. Ayrıca megaloblastik kemik iliği değişiklikleri gözlenmiştir fakat şiddetli megaloblastik anemi ve eritroid hipoplazi seyrektir.

Bağışıklık sistem bozuklukları

Yaygın olmayan: Hipersensitivite reaksiyonları.
Çok seyrek: Steven - Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz.
Zaman zaman idiyosinkratik hipersensitivite niteliğinde görülen çeşitli farklı klinik sendromlar IMURAN uygulanmasını takiben tanımlanmıştır. Bu sendromlar, genel halsizlik, baş dönmesi, bulantı, kusma, diyare, ateş, titreme, ekzantem, kızartı vaskülit, adale ağrıları, artralji, hipotansiyon, böbrek fonksiyon bozukluğu, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve kolestazis

(bkz.

İstenmeyen Etkiler - Hepatobiliyer Bozukluklar).
Pek çok vakada, IMURAN ile bir bağlantı olduğu kanıtlanmıştır.
IMURAN tedavisine derhal son verilmesi ve dolaşım destekleyici önlemlerin alınması vakaların büyük bir kısmında iyileşme sağlamıştır. Altta yatan başka patolojiler çok nadir olarak bildirilen ölüm vakalarına katkıda bulunmuştur.
IMURAN'a karşı bir hipersensitivite reaksiyonunun izlenmesinde, devam eden IMURAN uygulamasının gerekliliği kişilere göre dikkatle değerlendirilmelidir

Solunum sistemi, göğüs hastalıkları ve mediastinal bozukluklar

Çok seyrek: Reversibl pnömoni.

Gastrointestinal bozukluklar

Yaygın: Bulantı hali (sadece IMURAN tabletlerle).
Yaygın olmayan: Pankreatit.
Çok seyrek: Kolit, divertikülit ve barsak perforasyonu transplantasyon yapılan popülasyonlarda ve ayrıca şiddetli diyare enflamatuar barsak hastalığı popülasyonlarında bildirilmiştir.
Hastaların az bir kısmında, ilk kez IMURAN aldıklarında mide bulantısı görülür. Mide bulantısı, tabletlerin yemeklerden sonra verilmesi halinde ortadan kalkmaktadır.
İmmünosupresif tedavi uygulanan transplant alıcılarında kolit, divertikülit ve barsak perforasyonu dahil ciddi komplikasyonlar tanımlanmıştır. Ancak etiyoloji tamamen tespit edilmemiştir ve yüksek doz kortikosteroidler de uygulanabilir. IMURAN ile tedavi edilmiş enflamatuar barsak hastalığı olan kişilerde, ilacın tekrar verilmesi ile nükseden şiddetli diyare görülmüştür. Bu gibi hastaları tedavi ederken, semptomlardaki alevlenmenin ilaca bağlı olabileceği ihtimali her zaman göz önünde tutulmalıdır.
IMURAN ile tedavi olan hastaların küçük bir yüzdesinde, özellikle renal transplant hastalarında ve enflamatuar barsak hastalığı teşhis edilmiş kişilerde pankreatit bildirilmiştir. Her ne kadar yeniden uygulama bazı durumlarda IMURAN ile pankreatit arasında bir ilişkinin varlığını doğrulamış ise de, pankreatit vakalarını genellikle bir ilaca bağlamak güçtür.

Hepato bilier bozukluklar

Yaygın olmayan: Kolestaz ve karaciğer fonksiyon testlerinde kötüleşme.
Seyrek: Hayati tehlike yaratabilecek hepatik hasar.
IMURAN tedavisine bağlı olan kolestaz ve karaciğer fonksiyonunun bozulması bazen bildirilmiştir ve genellikle tedavinin kesilmesi ile geri dönüşümlüdür. Bu durum hipersensitivite reaksiyonları ile ilişkili olabilir (

bkz.

İstenmeyen Etkiler - Bağışıklık sistem bozuklukları).
Nadir, fakat hayati tehlikesi olan hepatik hasar, özellikle transplant hastaları olmak üzere IMURAN'ın uzun dönem uygulamasına bağlı olarak bildirilmiştir. Hastalardaki histolojik bulgular sinüzoidal dilatasyon, peliozis hepatis, vena oklizif hastalığı, nodüler rejeneratif hiperplazi ile uyumludur. Bazı durumlarda IMURAN'ın kesilmesi karaciğer histolojisinde ve semptomlarında geçici veya kalıcı düzelmelerle sonuçlanmıştır.

Deri ve derialtı doku bozuklukları

Seyrek: Alopesi, fotosensitivite.
Saç kaybı, azatioprin ve diğer immünosupresif ilaçları alan hastalardaki birkaç durumda görülmüştür. Pek çok örnekte tedavinin devam etmesine karşın durum kendiliğinden çözümlenmiştir. Alopesi ile IMURAN tedavisi arasındaki ilişki şüphelidir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Nedeni belli olmayan enfeksiyonlar, boğaz ülserasyonu, morarma ve kanama, IMURAN'ın aşırı dozunun ana belirtileridir. Bunlar 9-14 gün sonra maksimal seviyeye çıkabilecek kemik iliği depresyonu sonucudur. Bu belirtiler, tek bir akut aşırı dozdan ziyade, kronik aşırı dozdan sonra görülmektedir. 7.5 g IMURAN ile tek bir aşırı doz alan hasta hakkında bilgi vardır. Bu aşırı dozaj ile hemen ortaya çıkan belirtiler orta şiddette lökopeni ve karaciğer fonksiyonlarındaki ılımlı bozuklukları takiben bulantı, kusma ve diyaredir. İyileşme sekelsiz olmuştur.
Spesifik bir antidot yoktur. Gastrik lavaj kullanılmaktadır. Gelişebilecek advers olaylar için acil tedaviyi mümkün kılmak üzere, hematolojik izleme de dahil olarak daha sonra bir gözlem gerekmektedir. IMURAN kısmen diyaliz edilebilse de, aşırı dozda IMURAN alan hastaların diyaliz değerleri bilinmemektedir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Immunosupresant ATC kodu: L04AX01
Etki mekanizması
Etki mekanizmaları henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamış olmakla birlikte, önerilen bazı mekanizmalar şunlardır.
Pürin antimetaboliti işlevini gören 6-MP'in açığa çıkarılması.
SH gruplarının alkilasyon ile olası blokajı.
Nükleik asit biyosentezinde pek çok yolun inhibe edilmesi ve böylece, immün cevabın verilmesi ve şiddetlenmesi ile ilgili hücrelerin proliferasyonunun önlenmesi.
Pürin tioanalogların dahil edilmesi ile deoksiribonükleik asidin (DNA) zarar görmesi.
Bu mekanizmalardan dolayı, IMURAN'ın terapötik etkisi ancak birkaç hafta ya da ay sonra açığa çıkabilir.
Azatioprin, 6-merkaptopurinin (6-MP) bir imidazol türevidir. Metilnitroimidazolün aktivitesi açık bir şekilde tanımlanmamıştır. Ancak, bazı sistemlerde 6-MP'nin aktivitesi ile karşılaştırıldığında azatioprinin aktivitesini değiştirdiği gözlenmiştir.
Toksisitesi ya da etkinliği bakımından azatioprin veya 6-MP plazma konsantrasyonlarının tayininin prognostik bir değeri yoktur.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Emilim:

Oral yolla uygulandığında azatioprinin üst gastrointestinal yoldan iyi bir emilimi vardır.

Dağılım:

³⁵S-azatioprin ile fareler üzerinde yapılan araştırmalar, herhangi bir dokuda aşırı yüksek bir konsantrasyonun varlığını göstermemiştir, ancak beyinde çok az ³⁵S bulunmuştur.

Biyotransformasyon:

Azatioprin metabolizmasında oluşan nükleotidler, hücre zarlarından geçmez ve bu nedenle vücut sıvılarında dolaşamaz.

İn vivo

ortamda hızla 6-MP'e ve metilnitroimidazole parçalanır. 6-MP, hücre zarlarını geçer ve intraselüler olarak, esas aktif nükleotid olan tioinosinik asit içeren pürin tioanaloglarına dönüşür. Dönüşüm hızı kişiden kişiye değişir. 6-MP, inaktif metabolit olan tioürik aside okside olur. Bu oksidasyon, allopurinol tarafından inhibe edilen bir enzim olan ksantin oksidaz tarafından sağlanır.

Eliminasyon:

Doğrudan doğruya verildiğinde ya da

in vivo

azatioprinden türediğinde 6-MP, esas olarak, inaktif oksitlenmiş metabolit tioürik asit olarak elimine edilir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Gebe sıçanlarda, farelerde ve tavşanlarda yapılan çalışmalarda organogenez dönemi boyunca 5 - 15 mg/kg/vücut ağırlığı/gün dozunda verilen azatioprin kullanılmıştır ve değişken derecede fötal anomaliler görülmüştür.
Tavşanlarda 10 mg/kg/vücut ağırlığı/gün dozunda teratojenite ortaya konmuştur.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Titanyum dioksit, sarı demir oksit ve kırmızı demir oksit.

6.2. Geçimsizlikler

Bilinen bir geçimsizliği bulunmamaktadır.

6.3. Raf ömrü

Raf ömrü: 60 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25 °C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

IMURAN 25 mg film kaplı tablet, 100 adet, blisterde

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kaplı olmayan IMURAN tabletler sağlık uzmanlarının sitotoksik ilaçların kullanımı ile ilgili yürürlükteki bölgesel talimatlar ve/veya düzenlemelere uygun olarak kullanılmalıdır.
Tabletin film kaplamasının bozulmamış olması şartıyla, film kaplı IMURAN tabletlerin tutulmasında herhangi bir risk yoktur. Film kaplı IMURAN tabletler bölünmemelidir ve film kaplamasının bozulmamış olması sağlanmalıdır. Bunların dışında tabletlerin kullanımına dair ek bir önlem gerekli değildir.
Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller 'Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği' ve 'Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği'ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Adı: ASPEN Europe GmbH lisansı ile VLD Danışmanlık, Tıbbi Ürünler ve Tanıtım
Hizmetleri Ltd. Şti.
Adresi: Büyükdere Cad. No:127 ASTORİA İş Merkezi B Blok K9
34394 Esentepe - İSTANBUL Tel no: 0 212 3407684
Faks no: 0 212 3407601

8. RUHSAT NUMARASI

129/95 - 09. 04. 2010

9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİ

10. KUB'UN YENİLENME TARİHİ

KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

IMURAN 25 mg Film Kaplı Tablet

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

Her bir Tablette:
Azatioprin (INN) 25 mg

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Film kaplı tablet

4. KLİNİK ÖZELLİKLERİ

4.1. Terapötik endikasyonlar

IMURAN, tek başına, ya da daha sık olarak, bağışıklık cevabını etkileyen diğer maddeler (genellikle kortikosteroidler) ve yöntemlerle birlikte uygulanan bir immünsupresan antimetabolittir. Terapötik etkisi ancak haftalar ya da aylar sonra görülebilir ve steroidden tasarruf ettirici bir etki de yapabilir; böylece yüksek dozlarda ve uzun süreli kortikosteroid kullanımında görülen toksisiteyi azaltır.
IMURAN, kortikosteroidlerle ve/veya diğer immünsupresif madde ve yöntemlerle birlikte, renal transplant, kardiyak transplant ve hepatik transplant gibi organ transplantlarının kabul edilebilirliğini artırmak ve renal transplant alıcılarının kortikosteroid ihtiyaçlarını azaltmakta endikedir.
IMURAN, tek başına ya da genellikle kortikosteroidler ve/veya diğer yöntemlerle birlikte, aşağıda sayılan hastalıkları olan hastaların bir kısmında, çeşitli klinik yararlar (kortikosteroid tedavisinin kesilmesi veya dozunun azaltılması dahil) göstermiştir:
Ciddi romatoid artrit,
Sistemik lupus eritematosus,
Dermatomiyosit/polimiyosit,
Otoimmün kronik aktif hepatit,
Pemfigus vulgaris,
Poliarteritis nodosa,
Otoimmün hemolitik anemi,
Kronik refrakter idiyopatik trombositopenik purpura.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi: Yetişkinlerde;

Transplantlar

Uygulanan immünsupresif rejime bağlı olarak, tedavinin ilk günü oral yoldan 5 mg/kg/gün'e kadar doz verilebilir.
İdame dozu 1-4 mg/kg/gün arasındadır; klinik koşullara ve hematolojik toleransa göre ayarlanmalıdır.
Bulunan veriler, yalnızca düşük dozlar gerekli olsa bile, greft reddi riskinden dolayı, IMURAN tedavisinin süresiz olarak uygulanması gerektiğini göstermektedir.

Diğer Endikasyonlar

Genelde, başlangıç dozu 1-3 mg/kg /gün' dür ve bu limitler arasında klinik yanıta (bu yanıt haftalar ya da aylarca görülmeyebilir) ve hematolojik toleransa bağlı olarak ayarlanmalıdır. Terapötik cevap alındığı zaman, tedavi dozunun o cevabın sürdürülmesi için uygun en düşük düzeye indirilmesi düşünülmelidir. Üç ay içinde hastanın durumunda bir iyileşme görülmediği takdirde, IMURAN tedavisinin kesilmesi değerlendirilmelidir.
Klinik koşullara ve hematolojik tolerans dahil hastanın cevabına bağlı olarak gereken idame dozu, 1 mg/kg /gün'den az veya 3 mg/kg /gün'e kadar değişebilir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek yetmezliği:

Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz aralığının en alt sınırında olan dozlar önerilir

(bkz.

Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Karaciğer yetmezliği:

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz aralığının en alt sınırında olan dozlar önerilir

(bkz.

Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Pediyatrik popülasyon:

Transplantlar ve Diğer EndikasyonlarıBkz.

Pozoloji ve uygulama şekli - Yetişkinler.

Geriyatrik popülasyon:

(

bkz.

Pozoloji ve uygulama şekli - Böbrek Yetmezliği ve Karaciğer Yetmezliği)
Yaşlı hastalara IMURAN uygulanması ile ilgili deneyim sınırlıdır. Mevcut veriler yaşlı hastalardaki yan etki sıklığının IMURAN ile tedavi olan diğer hastalardan daha yüksek olduğunu kanıtlamamasına karşın, verilen doz aralığının alt sınırında olması tavsiye edilmektedir (

bkz.

Pozoloji ve uygulama şekli - Yetişkinler).
Hastanın hematolojik cevabını izlemeye ve tedavi dozunu klinik cevap için gereken minimum düzeye indirmeye özel bir dikkat gösterilmelidir.

4.3. Kontrendikasyonlar

IMURAN, azatioprine veya ilacın diğer bileşenlerine karşı aşırı duyarlı oldukları bilinen hastalarda kontrendikedir. Hastada 6-merkaptopurine (6-MP) karşı aşırı duyarlılık varsa, IMURAN'a karşı da olası aşırı duyarlılık bulunabilir.
IMURAN kullanımının neden olabileceği potansiyel tehlikeler vardır. Sadece, tedavi sırasında hastada görülebilecek toksik etkiler gerektiği gibi izlenebilecekse kullanılmalıdır.
Tedavinin ilk sekiz haftası içinde, trombosit sayımı dahil tam kan sayımlarının haftada bir ya da yüksek doz kullanıldığı veya hastada ciddi renal ve/veya hepatik bozukluk bulunduğu takdirde daha sık yapılması gerekir. Kan sayımı sıklığı tedavinin ilerleyen safhalarında azaltılabilir, fakat tam kan sayımlarının her ay tekrarlanması ya da en azından en fazla üçer ay arayla devam edilmesi önerilir.
IMURAN alan hastalara, herhangi bir enfeksiyon belirtisini, beklenmedik morarmaları veya kanamayı ya da diğer kemik iliği depresyonu belirtilerini derhal bildirmeleri gerektiği söylenmelidir.
Tiopürin metiltransferaz enziminin (TPMT) kalıtsal olarak bulunmadığı bazı kişiler mevcut olup, bu bireyler azatioprinin miyelosupresif etkilerine karşı aşırı derecede duyarlı olabilirler ve bu ajanı içeren IMURAN ile tedaviye başlandığında, bu hastaların kemik ilikleri hızlı bir şekilde baskılanabilir. Ayrıca bu sorun, TPMT'yi inhibe eden olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin gibi ilaçların IMURAN ile birlikte verilmesi ile daha da şiddetlenebilir. Ayrıca 6 -merkaptopürini (azatioprinin aktif metaboliti) diğer sitotoksiklerle

(bkz.

İstenmeyen Etkiler) kombinasyon şeklinde alan kişilerde TPMT aktivitesinin düşük olması ile sekonder lösemi ve myelodisplazi arasında bir ilişki olasılığı bildirilmiştir. Bazı laboratuarlar TPMT eksikliği ile ilgili test yapabilmektedir, ancak bu testlerin şiddetli toksisite riski altında bulunan bütün hastaların tanınmasını sağladığı gösterilmemiştir. Bu nedenle kan sayımlarının yakın takibi hala gereklidir.
Böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği
Azatioprinin toksik etkisinin böbrek yetmezliğinde arttığı belirtilmektedir, fakat kontrollü çalışmalar bunu desteklememektedir.
Ancak yine de uygulanan dozların normal dozların alt sınırında olması ve hematolojik cevabın dikkatle izlenmesi önerilir. Doz, hematolojik toksisite oluşursa daha da azaltılmalıdır.
IMURAN uygulanan karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar uyarılmalıdır ve düzenli tam kan sayımları ve karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Bu gibi hastalarda IMURAN'ın metabolizması bozulabilir ve bu nedenle IMURAN'ın dozu önerilen dozun en alt sınırına düşürülmelidir. Eğer karaciğer ya da hematolojik toksisite oluşursa doz daha da azaltılmalıdır.
Kısıtlı veriler IMURAN'ın hipoksantin-guanin-fosforibosiltransferaz eksikliği (Lesch-Nyhan sendromu) olan hastalara yararlı olmadığını belirtmektedir. Dolayısıyla bu gibi hastalarda ilacın anormal metabolizması göz önüne alındığında, bu hastalara IMURAN önermek doğru olmayacaktır.
Mutajenisite
IMURAN ile tedavi edilen erkek ve kadın hastalarda kromozomal anormallikler gösterilmiştir. IMURAN'ın bu anormalliklerin gelişimindeki rolünü değerlendirmek güçtür.
Zamanla ortadan kalkan kromozomal anormallikler IMURAN ile tedavi edilen hastaların çocuklarında lenfositlerinde gösterilmiştir. Son derece seyrek görülen durumlar dışında, IMURAN ile tedavi edilen hastaların çocuklarında fiziksel bir anormallik kanıtının ortaya çıktığı gözlenmemiştir.
IMURAN ve uzun dalga ultraviyole ışınlarının, IMURAN ile tedavi edilen bir dizi hastalığı olan kişilerde sinerjistik klastojenik etkisinin olduğu gösterilmiştir.
Karsinojenisite

(bkz.

İstenmeyen Etkiler)
Immunsupresif tedavi alan hastalarda non - Hodgkin lenfoma ve diğer malignant kanserlerin, özellikle cilt kanserleri (melanoma ve non - melanoma), sarkomalar (Kaposi ve Kaposi olmayan) ve in situ serviks kanseri gelişme riski artmıştır. Riskin belli bir spesifik ajanın kullanılmasına bağlı olmaksızın immunsupresyonun yoğunluğu ve süresiyle ilgili olduğu görünmektedir. Immunsupresyonu azaltmanın veya devam ettirmemenin non - Hodgkin lenfoma ve Kaposi sarkomanın gerilemesiyle kısmen veya tamamen ilişkili olabileceği bildirilmiştir.
Multipl immunsupresif ajanları alan hastalar fazla immunsupresyon riski altında olabilir bu nedenle bu tür tedaviler etkili olabileceği en alt seviyede sürdürülmelidir. Genellikle hastalarda cilt kanseri riskini artırdığı için güneş ve UV ışıklarına maruziyet sınırlandırılmalı, ayrıca hastalar koruyucu giysiler giymeli ve yüksek koruyucu faktörlü güneş yağı kullanmalıdır.
Varisella zoster virüs enfeksiyonu

(bkz.

İstenmeyen Etkiler)
Varisella zoster virüsü enfeksiyonu (VZV; Su Çiçeği ve herpes zoster) immünsupresanların uygulanması sırasında şiddetli hale gelebilir. Özellikle aşağıdaki durumlarda dikkatli olunmalıdır.
Immunsupresanları uygulamaya başlamadan önce hekimin hastada herhangi bir VZV hikayesi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Daha önce maruziyetleri belirlemek için serolojik testlerin yapılması yararlı olabilir. Daha önce herhangi bir maruziyet hikayesi olmayan hastalar suçiçeği veya herpes zosterli kişilerle temastan kaçınmalıdır. Eğer hasta VZV'ye maruz kalmışsa hastaların suçiçeği veya herpes zoster geliştirmesini önlemek için özel ilgi gösterilmelidir ve varisella zoster immunglobuliniyle (VZIG) pasif immunizasyon düşünülebilir.
Eğer hasta VZV ile enfekte ise, antiviral ve destekleyici tedavi dahil uygun ölçümler yapılmalıdır.

4.5. Diğer tıbbi ürünlerle etkileşim ve diğer etkileşim şekilleri

Allopurinol/oksipurinol/tiopurinol
Allopurinol, oksipurinol ve tiopurinol ile ksantin oksidaz aktivitesinin inhibisyonu biyolojik olarak aktif 6-tioinosinik asidin biyolojik olarak inaktif 6-tioürik aside dönüşümünün azalması ile sonuçlanır. Allopurinol, oksipurinol ve/veya tiopurinol, 6-merkaptopurin veya IMURAN ile birlikte verildiğinde, 6-merkaptopürin ve IMURAN dozunun orijinal dozunun dörtte birine indirilmesi gerekir.
Nöromüsküler blokerler
IMURAN, süksinilkolin gibi depolarizan ilaçların oluşturduğu nöromüsküler blokajı artırabilir ve tübokürarin gibi nondepolarizan ilaçların oluşturduğu blokajı azaltabilir. Bu etkileşimlerin gücündeolabilir
Varfarin
IMURAN ile verildiğinde varfarinin antikoagulan etkisinin inhibisyonu bildirilmiştir.
Sitostatik / miyelosupresif ilaçlar
Mümkünse sitostatik ilaçların ya da penisilamin gibi miyelosupresif etkisi olan ilaçların beraber uygulanmasından kaçınılmalıdır. IMURAN ve kotrimoksazol arasında ciddi hematolojik anormalliklerle sonuçlanan birbirleriyle zıt etkileşim raporları vardır.
IMURAN ve kaptoprilin birlikte uygulanması sonucu gelişmiş hematolojik anormallik bildirilen bir vaka da bulunmaktadır.
Simetidin ve indometazinin IMURAN ile beraber kullanıldığında artabilen miyelosupresif etkileri vardır.
Aminosalisilatlar
Aminosalisilat türevi ilaçların (örneğin olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin) tiopürin metiltransferaz enzimini inhibe ettiğini gösteren

in vitrobkz.

Kullanım İçin Özel Uyarılar ve Özel Önlemler).
Diğer etkileşimler
Furosemidin

in vitro

olarak insan karaciğer dokusunda azatioprinin metabolizmasını bozduğu gösterilmiştir. Klinik olarak önemi bilinmemektedir.
Aşılar
IMURAN'ın immunosupresif aktivitesi canlı aşılarda atipik ve potansiyel zarara neden olabilir ve bu nedenle IMURAN ile tedavi olan hastalara canlı aşı uygulanması teorik olarak kontrendikedir.
Ölü aşılara azalmış bir yanıt olasıdır ve bu tür bir yanıt IMURAN ve kortikosteroid kombinasyonu ile tedavi olan hastalar arasında hepatit B aşısına karşı görülmüştür.
Küçük bir klinik çalışma göstermiştir ki, standart tedavi dozlarında IMURAN, polivalan pnömokok aşısına karşı gelişen, ortalama antikapsüler spesifik antikor düzeyinin ölçümüyle değerlendirilen koruyucu bağışıklık cevabını olumsuz yönde etkilememektedir.

4.6. Gebelik ve laktasyon

Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: B.

Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

IMURAN risk ve fayda değerlendirilmesi yapılmadan, hamile veya yakın zamanda hamile kalma ihtimali olan hastalara verilmemelidir.
İnsanlarda IMURAN'ın teratojenitesiyle ilgili bulgular belirsizdir. Tüm sitotoksik kemoterapilerde olduğu gibi, eşlerden herhangi biri IMURAN alıyorsa yeterli kontraseptif önlemler tavsiye edilmelidir.

Gebelik dönemi

IMURAN'a özellikle kortikosteroidlerle kombine olarak maternal maruziyet sonrasında prematüre doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi durumlar bildirilmiştir. Ayrıca maternal veya paternal maruziyet sonrasında spontan düşükler bildirilmiştir.
IMURAN'ın maternal uygulanması sonrasında azatioprine ve/veya metabolitleri fötal kanda ve amnion sıvısında düşük konsantrasyonlarda bulunmuştur.
Gebeliklerinin başından beri anneleri IMURAN alan yeni doğanların belli bir kısmında lökopeni ve/veya trombositopeni bildirilmiştir. Hematolojik monitörizasyon açısından gebelik sırasında azami dikkat gösterilmesi tavsiye edilmektedir.

Laktasyon dönemi

IMURAN tedavisi alan kadınların kolostrumunda ve göğüs sütünde 6-merkaptopürin belirlenmiştir.

Üreme yeteneği/Fertilite

Kronik renal yetmezliğin IMURAN uygulamasıyla beraber renal transplantasyonla düzeltilmesine hem erkek, hem kadın transplant alıcılarında fertilitede artış eşlik etmektedir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

IMURAN'ın araç veya makine kullanma becerisi üzerindeki etkisi ile ilgili bilgi yoktur. İlacın farmakolojisine göre bu aktiviteler üzerindeki zararlı bir etkiyi öngörülememektedir.

4.8. İstenmeyen etkiler

IMURAN'a yönelik istenmeyen etkilerin sıklığının belirlenmesini desteklemek amacıyla kullanılacak modern klinik bir dokümantasyon yoktur. İstenmeyen etkilerin insidansları endikasyonlarına göre değişebilir. Sıklık sınıflandırması aşağıdaki şekildedir:
Çok yaygın (> 1/10); yaygın (> 1/100 ve <1/10); yaygın olmayan (> 1/1000 ila <1/100); seyrek (> 1/10000 ve <1/1000); çok seyrek (< 1/10000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Çok yaygın: Diğer immunsupresanlarla kombine olarak azatioprin alan transplantasyon hastalarında viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar.
Yaygın olmayan: Diğer hasta popülasyonlarında viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlar.
IMURAN'ı tek başına veya diğer immunsupresanlarla özellikle kortikosteroidlerle kombine olarak alan hastalar, şiddetli atipik varisella enfeksiyonu, herpes zoster ve diğer enfeksiyöz ajanlar dahil viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlara karşı bir duyarlılık artışı gösterirler

(bkz.

Kullanım İçin Özel Uyarılar ve Özel Önlemler).

İyi huylu ve kötü huylu neoplazmalar (kist ve polipler dahil)

Seyrek: Non - Hodgkin lenfoma, cilt kanserleri (melanom ve non - melanom), sarkomlar (Kaposi ve Kaposi olmayan), in situ serviks kanseri, akut myeloid lösemi ve myelodisplazi seyrek görülür

(bkz.

Kullanım İçin Özel Uyarılar ve Özel Önlemler).
Non - Hodgkin lenfoma ve diğer malign durumların özellikle cilt kanserleri (melanom ve non -melanom), sarkomlar (Kaposi ve Kaposi olmayan), in situ serviks kanseri gibi durumların gelişme riski, immunsupresan ilaçlar alan hastalarda artmıştır ve bu nedenle agresif tedavi alan transplant alıcılarında bu tür tedaviler en alt etkili düzeyde sürdürülmelidir. Bağışıklık sisteminin baskılanmış olduğu romatoid artrit hastalarında non - Hodgkin lenfoma geliştirme riskinin yüksek olduğu durumlar genel popülasyonla kıyaslandığında en azından kısmen hastalığın kendisi ile ilgili olduğu görünmektedir.
Akut myeloid lösemi ve myelodisplazi (bazıları kromozomal anomalilerle birlikte) seyrek olarak bildirilmiştir.

Kan ve lenfatik sistem bozuklukları

Çok yaygın: Kemik iliği fonksiyonunun baskılanması, lökopeni Yaygın: Trombositopeni Yaygın olmayan: Anemi
Seyrek: Agranülositoz, pansitopeni, aplastik anemi, megaloblastik anemi, eritroid hipoplazi
IMURAN daha sıklıkla lökopeni ancak bazen anemi, trombositopeni ve seyrek olarak agranülositoz pansitopeni ve aplastik anemi olarak ifade edilen dozla ilişkili genellikle geri dönüşümlü kemik iliği fonksiyonunun baskılanmasına sebep olabilir. Bu gibi durumlar özellikle miyelotoksisiteye yatkınlığı olan hastalarda, örneğin tiopürin metiltransferaz enziminin (TPMT) eksikliğinde, böbrek veya karaciğer yetmezliği olan ve IMURAN dozunun azaltılmasında başarısız olunan hastalarda ve aynı zamanda allopürinol tedavisi alıyorlar ise meydana gelebilir.
Geri dönüşümlü, doza bağlı alyuvarların ortalama hacminde ve hemoglobin içeriğinde IMURAN tedavisiyle birlikte artış meydana gelmiştir. Ayrıca megaloblastik kemik iliği değişiklikleri gözlenmiştir fakat şiddetli megaloblastik anemi ve eritroid hipoplazi seyrektir.

Bağışıklık sistem bozuklukları

Yaygın olmayan: Hipersensitivite reaksiyonları.
Çok seyrek: Steven - Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz.
Zaman zaman idiyosinkratik hipersensitivite niteliğinde görülen çeşitli farklı klinik sendromlar IMURAN uygulanmasını takiben tanımlanmıştır. Bu sendromlar, genel halsizlik, baş dönmesi, bulantı, kusma, diyare, ateş, titreme, ekzantem, kızartı vaskülit, adale ağrıları, artralji, hipotansiyon, böbrek fonksiyon bozukluğu, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve kolestazis

(bkz.

İstenmeyen Etkiler - Hepatobiliyer Bozukluklar).
Pek çok vakada, IMURAN ile bir bağlantı olduğu kanıtlanmıştır.
IMURAN tedavisine derhal son verilmesi ve dolaşım destekleyici önlemlerin alınması vakaların büyük bir kısmında iyileşme sağlamıştır. Altta yatan başka patolojiler çok nadir olarak bildirilen ölüm vakalarına katkıda bulunmuştur.
IMURAN'a karşı bir hipersensitivite reaksiyonunun izlenmesinde, devam eden IMURAN uygulamasının gerekliliği kişilere göre dikkatle değerlendirilmelidir

Solunum sistemi, göğüs hastalıkları ve mediastinal bozukluklar

Çok seyrek: Reversibl pnömoni.

Gastrointestinal bozukluklar

Yaygın: Bulantı hali (sadece IMURAN tabletlerle).
Yaygın olmayan: Pankreatit.
Çok seyrek: Kolit, divertikülit ve barsak perforasyonu transplantasyon yapılan popülasyonlarda ve ayrıca şiddetli diyare enflamatuar barsak hastalığı popülasyonlarında bildirilmiştir.
Hastaların az bir kısmında, ilk kez IMURAN aldıklarında mide bulantısı görülür. Mide bulantısı, tabletlerin yemeklerden sonra verilmesi halinde ortadan kalkmaktadır.
İmmünosupresif tedavi uygulanan transplant alıcılarında kolit, divertikülit ve barsak perforasyonu dahil ciddi komplikasyonlar tanımlanmıştır. Ancak etiyoloji tamamen tespit edilmemiştir ve yüksek doz kortikosteroidler de uygulanabilir. IMURAN ile tedavi edilmiş enflamatuar barsak hastalığı olan kişilerde, ilacın tekrar verilmesi ile nükseden şiddetli diyare görülmüştür. Bu gibi hastaları tedavi ederken, semptomlardaki alevlenmenin ilaca bağlı olabileceği ihtimali her zaman göz önünde tutulmalıdır.
IMURAN ile tedavi olan hastaların küçük bir yüzdesinde, özellikle renal transplant hastalarında ve enflamatuar barsak hastalığı teşhis edilmiş kişilerde pankreatit bildirilmiştir. Her ne kadar yeniden uygulama bazı durumlarda IMURAN ile pankreatit arasında bir ilişkinin varlığını doğrulamış ise de, pankreatit vakalarını genellikle bir ilaca bağlamak güçtür.

Hepato bilier bozukluklar

Yaygın olmayan: Kolestaz ve karaciğer fonksiyon testlerinde kötüleşme.
Seyrek: Hayati tehlike yaratabilecek hepatik hasar.
IMURAN tedavisine bağlı olan kolestaz ve karaciğer fonksiyonunun bozulması bazen bildirilmiştir ve genellikle tedavinin kesilmesi ile geri dönüşümlüdür. Bu durum hipersensitivite reaksiyonları ile ilişkili olabilir (

bkz.

İstenmeyen Etkiler - Bağışıklık sistem bozuklukları).
Nadir, fakat hayati tehlikesi olan hepatik hasar, özellikle transplant hastaları olmak üzere IMURAN'ın uzun dönem uygulamasına bağlı olarak bildirilmiştir. Hastalardaki histolojik bulgular sinüzoidal dilatasyon, peliozis hepatis, vena oklizif hastalığı, nodüler rejeneratif hiperplazi ile uyumludur. Bazı durumlarda IMURAN'ın kesilmesi karaciğer histolojisinde ve semptomlarında geçici veya kalıcı düzelmelerle sonuçlanmıştır.

Deri ve derialtı doku bozuklukları

Seyrek: Alopesi, fotosensitivite.
Saç kaybı, azatioprin ve diğer immünosupresif ilaçları alan hastalardaki birkaç durumda görülmüştür. Pek çok örnekte tedavinin devam etmesine karşın durum kendiliğinden çözümlenmiştir. Alopesi ile IMURAN tedavisi arasındaki ilişki şüphelidir.

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Nedeni belli olmayan enfeksiyonlar, boğaz ülserasyonu, morarma ve kanama, IMURAN'ın aşırı dozunun ana belirtileridir. Bunlar 9-14 gün sonra maksimal seviyeye çıkabilecek kemik iliği depresyonu sonucudur. Bu belirtiler, tek bir akut aşırı dozdan ziyade, kronik aşırı dozdan sonra görülmektedir. 7.5 g IMURAN ile tek bir aşırı doz alan hasta hakkında bilgi vardır. Bu aşırı dozaj ile hemen ortaya çıkan belirtiler orta şiddette lökopeni ve karaciğer fonksiyonlarındaki ılımlı bozuklukları takiben bulantı, kusma ve diyaredir. İyileşme sekelsiz olmuştur.
Spesifik bir antidot yoktur. Gastrik lavaj kullanılmaktadır. Gelişebilecek advers olaylar için acil tedaviyi mümkün kılmak üzere, hematolojik izleme de dahil olarak daha sonra bir gözlem gerekmektedir. IMURAN kısmen diyaliz edilebilse de, aşırı dozda IMURAN alan hastaların diyaliz değerleri bilinmemektedir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Immunosupresant ATC kodu: L04AX01
Etki mekanizması
Etki mekanizmaları henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamış olmakla birlikte, önerilen bazı mekanizmalar şunlardır.
Pürin antimetaboliti işlevini gören 6-MP'in açığa çıkarılması.
SH gruplarının alkilasyon ile olası blokajı.
Nükleik asit biyosentezinde pek çok yolun inhibe edilmesi ve böylece, immün cevabın verilmesi ve şiddetlenmesi ile ilgili hücrelerin proliferasyonunun önlenmesi.
Pürin tioanalogların dahil edilmesi ile deoksiribonükleik asidin (DNA) zarar görmesi.
Bu mekanizmalardan dolayı, IMURAN'ın terapötik etkisi ancak birkaç hafta ya da ay sonra açığa çıkabilir.
Azatioprin, 6-merkaptopurinin (6-MP) bir imidazol türevidir. Metilnitroimidazolün aktivitesi açık bir şekilde tanımlanmamıştır. Ancak, bazı sistemlerde 6-MP'nin aktivitesi ile karşılaştırıldığında azatioprinin aktivitesini değiştirdiği gözlenmiştir.
Toksisitesi ya da etkinliği bakımından azatioprin veya 6-MP plazma konsantrasyonlarının tayininin prognostik bir değeri yoktur.

5.2. Farmakokinetik özellikler

Emilim:

Oral yolla uygulandığında azatioprinin üst gastrointestinal yoldan iyi bir emilimi vardır.

Dağılım:

³⁵S-azatioprin ile fareler üzerinde yapılan araştırmalar, herhangi bir dokuda aşırı yüksek bir konsantrasyonun varlığını göstermemiştir, ancak beyinde çok az ³⁵S bulunmuştur.

Biyotransformasyon:

Azatioprin metabolizmasında oluşan nükleotidler, hücre zarlarından geçmez ve bu nedenle vücut sıvılarında dolaşamaz.

İn vivo

ortamda hızla 6-MP'e ve metilnitroimidazole parçalanır. 6-MP, hücre zarlarını geçer ve intraselüler olarak, esas aktif nükleotid olan tioinosinik asit içeren pürin tioanaloglarına dönüşür. Dönüşüm hızı kişiden kişiye değişir. 6-MP, inaktif metabolit olan tioürik aside okside olur. Bu oksidasyon, allopurinol tarafından inhibe edilen bir enzim olan ksantin oksidaz tarafından sağlanır.

Eliminasyon:

Doğrudan doğruya verildiğinde ya da

in vivo

azatioprinden türediğinde 6-MP, esas olarak, inaktif oksitlenmiş metabolit tioürik asit olarak elimine edilir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Gebe sıçanlarda, farelerde ve tavşanlarda yapılan çalışmalarda organogenez dönemi boyunca 5 - 15 mg/kg/vücut ağırlığı/gün dozunda verilen azatioprin kullanılmıştır ve değişken derecede fötal anomaliler görülmüştür.
Tavşanlarda 10 mg/kg/vücut ağırlığı/gün dozunda teratojenite ortaya konmuştur.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.1. Yardımcı maddelerin listesi

Titanyum dioksit, sarı demir oksit ve kırmızı demir oksit.

6.2. Geçimsizlikler

Bilinen bir geçimsizliği bulunmamaktadır.

6.3. Raf ömrü

Raf ömrü: 60 ay

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25 °C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

6.5. Ambalajın niteliği ve içeriği

IMURAN 25 mg film kaplı tablet, 100 adet, blisterde

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kaplı olmayan IMURAN tabletler sağlık uzmanlarının sitotoksik ilaçların kullanımı ile ilgili yürürlükteki bölgesel talimatlar ve/veya düzenlemelere uygun olarak kullanılmalıdır.
Tabletin film kaplamasının bozulmamış olması şartıyla, film kaplı IMURAN tabletlerin tutulmasında herhangi bir risk yoktur. Film kaplı IMURAN tabletler bölünmemelidir ve film kaplamasının bozulmamış olması sağlanmalıdır. Bunların dışında tabletlerin kullanımına dair ek bir önlem gerekli değildir.
Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller 'Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği' ve 'Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği'ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ

Adı: ASPEN Europe GmbH lisansı ile VLD Danışmanlık, Tıbbi Ürünler ve Tanıtım
Hizmetleri Ltd. Şti.
Adresi: Büyükdere Cad. No:127 ASTORİA İş Merkezi B Blok K9
34394 Esentepe - İSTANBUL Tel no: 0 212 3407684
Faks no: 0 212 3407601

8. RUHSAT NUMARASI

129/95 - 09. 04. 2010

9. İLK RUHSAT TARİHİ / RUHSAT YENİLEME TARİHİ

10. KUB'UN YENİLENME TARİHİ