JURNISTA 8 mg uzatılmış salimli tablet

Ağızdan alınır.

Etken Madde

Her bir JURNISTA uzatılmış salimli tablet, 8,72 mg hidromorfon hidroklorür içermektedir ve 8 mg hidromorfon hidroklorür salıverir. Bu miktar 7,12 mg hidromorfon’a eşdeğerdir.

Yardımcı maddeler

Polietilen oksit 200K, polietilen oksit 2000K, povidon K29-32, magnezyum stearat, butil hidroksitoluen E321, sodyum klorür, hipromelloz, siyah demir oksit E172, laktoz anhidröz (inek sütü), selüloz asetat, makrogol 3350, laktoz monohidrat, titanyum dioksit E171, gliserol triasetat, makrogol 400, kırmızı ferrik oksit E172, propilen gliko1.

Bu Kullanma Talimatında:

1. JURNISTA nedir ve ne için kullanılır?

2. JURNISTA’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. JURNISTA nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. JURNISTA’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

2.JURNISTA nedir ve ne için kullanılır?

-    JURNISTA etkin madde olarak hidromorfon hidroklorür içerir. JURNISTA, opioid analjezik (morfin bazlı ağrı kesici) olarak adlandırılan bir ilaç grubuna dahildir.

-    JURNISTA, kırmızı, yuvarlak, iki yüzü dışbükey, bir tarafında siyah basılmış “HM 8” yazısı bulunan bir tablettir. 28 tabletlik formu ile kullanıma sunulmaktadır.

-    JURNISTA, yetişkinlerde şiddetli ağrı tedavisi için kullanılmaktadır.

3.JURNISTA nasıl kullanılır ?

JURNISTA’yı her zaman tam olarak doktorunuzun açıkladığı şekilde kullanınız. Emin olmadığınız konularda doktorunuza ya da eczacınıza danışınız.

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar

Eğer düzenli olarak morfin benzeri bir ağrı kesici kullanmıyorsanız, JURNISTA’nın olağan başlangıç dozu her gün aynı saatte alman 8 mg’lık bir tabletten fazla olmamalıdır. Morfın-benzeri bir başka ağrı kesiciden JURNISTA’ya geçiyorsanız, doktorunuz başlangıç olarak size farklı dozda JURNISTA reçete edebilir.

Ağrınız kontrol altına alınıncaya kadar doktorunuz kullandığınız dozu arttırabilir. Doz artışları en az üç günlük aralıklarla yapılmalıdır (örneğin ilk dozu Pazartesi günü almışsanız, dozunuz en erken Perşembe günü arttırılabilir).

Uygulama yolu ve metodu

JURNISTA tabletinizi bütün olarak bir bardak su ile yutunuz.

İlacınızı çiğnemeyiniz, kırmayınız veya ezmeyiniz. Aksi takdirde ilaç vücudunuza çok çabuk salınacağından fazla doz alma tehlikesiyle karşılaşabilirsiniz.

Tabletleri ezip enjekte etmeyiniz. Bu yolla alındığında bazı yardımcı maddeler ölüme neden olabilir.

JURNISTA tabletini her gün aynı saatte almaya dikkat ediniz. Bu ilacı yemek ile beraber ya da ayrı olarak alabilirsiniz.

Değişik yaş grupları

Çocuklarda kullanımı

JURNISTA’nın 18 yaşın altındaki çocuk ve adolesanlarda (ergen) kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Yaşlılarda kullanımı

JURNISTA 60 yaşın üzerindeki hastalarda kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Özel kullanım durumları

Böbrek yetmezliği

Orta dereceli böbrek yetmezliği olan hastalar tedaviye düşük dozda başlatılmalı ve doz ayarlanması sırasında yakından izlenmelidir. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda doz aralığının artırılması göz önünde bulundurulmalı ve ayrıca bu hastalar idame tedavisi boyunca izlenmelidir.

Karaciğer yetmezliği

Orta dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalar tedaviye düşük dozda başlatılmalı ve doz ayarlanması sırasında yakından izlenmelidir. Ciddi karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Eğer JURNISTA ’nın etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.

Kullanmanız gerekenden daha fazla JURNISTA kullanırsanız

Acilen doktorunuza ya da size en yakın hastanenin acil bölümüyle iletişime geçiniz.

Mümkünse hangi tabletlerden kaç adet aldığınızı söyleyiniz.

Bir aşırı doz kullanımı söz konusu ise, kendinizi sersemlemiş gibi hissedebilir ve nefes alma güçlüğü çekebilirsiniz. Doz aşımınıza bağlı olarak soğuk ve terli bir cilt, küçülmüş gözbebekleri, düşük kan basıncı ve koma (bilinç kaybı) olabilir. Çok fazla miktarda aşırı doz alan birinin nefes alması durabilir, kalp krizi geçirebilir ve ölebilir.

JURNISTA ’dan kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız bir doktor ve eczacı ile konuşunuz.

JURNISTA'i kullanmayı unuttuysanız

JURNISTA dozunu almayı unuttuğunuzu hatırlar hatırlamaz ilacınızı alınız ve ertesi günden itibaren son aldığınız saatten 24 saat sonra ilacınızı alarak tedavinize devam ediniz. Emin olmadığınız durumlarda doktor ya da eczacınıza başvurunuz.

Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.

JURNISTA ile tedavi sonlandınldığında oluşabilecek etkiler

JURNISTA tedavisini bırakmanızın zamanı geldiğinde, doktorunuz aldığınız dozu yavaş yavaş azaltacaktır (genellikle iki günde bir dozu yarıya indirerek). Mümkün olan en düşük doza ulaştığınızda doktorunuz JURNISTA’yı ne zaman bırakabileceğinizi size bildirecektir. JURNISTA dozu azaltılan ya da ilacı kullanmayı aniden bırakan bazı kişilerde yoksunluk belirtileri görülür.

Aşağıdaki belirtilerden herhangi birinin ortaya çıkması halinde doktorunuza söyleyiniz:

-    Huzursuzluk ve gerginlik

-    Gözbebeklerinin büyümesi

-    Kızarma veya terleme

-    Nedensiz ağlama

-    Bulantı, kusma veya ishal

-    Mide ağrıları veya eklem ağrıları

2.JURNISTA kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

JURNISTA'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

Eğer:

-    Hidromorfon hidroklorür veya JURNISTA’nın bileşiminde bulunan diğer bileşenlere (yardımcı maddeler listesine bakınız) alerjiniz (aşırı duyarlılığınız) varsa,

-    Size ciddi mide ve/veya barsak daralması veya tıkanıklığı teşhisi konmuşsa,

-    Barsak düğümlenmesine neden olabilecek bir ameliyat geçirdiyseniz,

-    Ani başlangıçtı (akut) ya da ameliyat sonrası ağrınız varsa,

-    Ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğunuz varsa,

-    Ciddi solunum sıkıntınız veya ani gelişen (akut) şiddetli astımınız varsa,

-    Karnınıza şiddetli ani bir ağrı saplanıyorsa ve bunun nedeni için bir tanı konmamışsa,

-    Monoamin oksidaz inhibitörleri adı verilen, depresyon tedavisinde kullanılan bir ilaç alıyorsanız veya son 14 gün içinde aldıysanız,

-    Buprenorfm, nalbufın veya pentazosin adlı ilaçları alıyorsanız,

Yukarıda sıralanan durumlardan biri size uyuyorsa doktorunuza söyleyiniz.

JURNISTA doğum yapmakta olan kadınlara veya komadaki hastalara verilmemelidir.

JURNISTA'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

JURNISTA'yı kullanmadan önce doktor ya da eczacınızla konuşunuz. Bazı bireylerin bu ilacın kullanımı sırasında özellikle dikkatli olmaları gerekmektedir.

JURNISTA, solunum zorlukları ve alerjik tepkiler dahil ciddi yan etkilere neden olabilir. JURNISTA'yı kullanırken bu yan etkilerin görülebileceğini ve bu yan etkilerin oluştuğunu gösteren belirli belirtileri biliyor olmanız önemlidir. Lütfen bu Kullanma Talimatı'nın "4.

Olası yan etkiler nelerdir?" bölümünün "Ciddi yan etkiler" başlığı altında sıralananlara

bakınız.

Eğer:

-    KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) dahil akciğerlerinizde sorunlar veya nefes alma güçlüğünüz varsa,

-    Morfin türevi ağrı kesiciler alıyorsanız,

-    Baş ağrıları veya kafa yaralanmaları varsa,

-    Uzun süreli (kronik) kabızlık varsa,

-    Aniden şiddetli ishal (diyare) gelişirse,

-    Barsağınızda tıkanma veya inflamatuvar barsak hastalığı gibi herhangi bir barsak hastalığınız varsa,

-    Pankreas iltihabı (pankreatit) veya safra yolu hastalığınız varsa,

-    Böbrekleriniz, karaciğeriniz, kalbiniz ya da böbrek üstü bezinizde bir sorun varsa,

-    Tiroid beziniz yetersiz hormon salgılıyorsa    (hipotiroidizm),

-    Prostat büyümesi varsa,

-    İdrar yapmada sorununuz varsa,

-    Alkol veya ilaç bağımlılığınız varsa veya alkolün bırakılmasına karşı ciddi tepki (bazen deliryum tremens olarak adlandırılır) gösterdiyseniz,

-    Merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonu belirtileri (şiddetli sersemlik, düşük vücut ısısı ve bazen koma gibi) varsa,

-    Bayılma atakları ya da sara (epilepsi veya konvülziyonlar) varsa,

-    Toksik psikoz (enfeksiyon sonrası ciddi bir zihinsel bozukluk) varsa,

-    Omurganın anormal eğriliği (kifoskolyoz)    varsa,

Doktorunuza söyleyiniz ve JURNISTA’yı dikkatli kullanınız.

Bu uyanlar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen

doktorunuza danışınız.

Aşağıdaki durumlar sizin için geçerliyse doktorunuza söyleyiniz:

-    Ağrılarınızı hafifletmek için omurilikte ağrıyı ileten sinir yollarının kesilmesi (kordotomi) ya da benzer amaçlı bir ameliyat olacaksanız. Bu tür bir ameliyattan kısa bir süre önce ya da kısa bir süre sonra JURNISTA kullanmamalısınız; dolayısıyla doktorunuz ilacı ne zaman bırakmanız gerektiğini ve ne zaman hangi dozda başlayabileceğinizi söyleyecektir.

-    Eğer 60 yaşın üzerindeyseniz. Bu durumda yan etkilerle daha fazla karşılaşabilirsiniz; bunu önlemek için doktorunuz tedavinize daha düşük dozla başlayabilir.

Merkezi Sinir Sistemi depresanlarıyla kullanım (alkol ve bazı narkotik ilaçlar dahil)

Eğer merkezi sinir sisteminizi yavaşlatacak başka ilaçlar alıyorsanız doktorunuza söyleyiniz (örneğin; sizi uykulu yapan, gerginliğinizi ya da farkındalığınızı azaltan ilaçlar). Yatıştırıcılar, alkol ve bazı narkotik ilaçlar dahil olmak üzere bu tip ilaçlan (MSS depresanları) JURNISTA ile birlikte almak, şiddetli uyuşukluğa, azalmış farkındalığa, yavaş ve derin nefes alma ile solunum güçlüğüne, koma ve ölüme neden olabilir.

Kabızlık

Kabızlık JURNISTA gibi ilaçlann yaygın bir yan etkisidir ve tedavi edilmeden düzelmez. JURNISTA kullanırken, kabızlığın önlenmesi ve tedavisinde kullanılan ilaçlar (laksatifler) ve dışkı yumuşatıcıların kullanımı için doktorunuz veya eczacınıza danışınız.

Tuvalete çıktığınızda

Dışkınızda JURNISTA tablete benzer bir şey görebilirsiniz. Endişelenmeyiniz. Bu yalnızca vücudunuzdan değişime uğramaksızın geçen tabletin kabuğudur. Tabletin işe yaramadığı anlamını taşımaz.

Sporda ilaç testi

JURNISTA'nm içerdiği etkin madde doping testinde pozitif sonuç vermektedir. JURNISTA aldığınız sırada size test yapılırsa spordan diskalifiye edilebilirsiniz.

Çocuk veya gençseniz

JURNISTA, 18 yaşından küçük çocuk ve gençlerde kullanılmamalıdır. Bu kişilerde eminiyetli ve etkili olup olmadığı bilinmemektedir.

JURNISTA'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

-    JURNISTA tabletinizi yemekle birlikte veya aç kamına alabilirsiniz.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Hamilelerde JURNISTA kullanımı önerilmemektedir. Anneleri hamileliği süresince uzun süre hidromorfon kullanırsa, yenidoğan bebeklerde yoksunluk etkileri (tiz sesle ağlama, sinirlilik, nöbetler, az beslenme ve ishal) görülebilir.

Hamile iseniz veya hamile kalmayı planlıyorsanız, JURNISTA almadan önce doktorunuzla konuşunuz.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza danışınız.

Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Bebeğinizi emziriyorsanız JURNISTA kullanmayınız, çünkü ilacın etkin maddesi sütünüze geçebilir.

Araç ve makina kullanımı

JURNISTA sersemlik hissetmenize neden olabilir. İlacın bu belirtilerinin düzeldiğinden emin olmadan herhangi bir araç ve makineyi kullanmayınız veya tehlikeli işler yapmayınız. Kullandığınız ilaç veya dozu değişirse, özellikle dikkatli olunuz.

JURNISTA'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

JURNISTA laktoz (bir tür şeker) içerir. Eğer daha önceden doktorunuz tarafından bazı şekerlere karşı duyarlılığınız olduğu söylenmişse, bu tıbbi ürünü almadan önce doktorunuzla temasa geçiniz.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

Bazı ilaçlar JURNISTA'nın etki gösterme biçimini değiştirebilir veya yan etkilerini arttırabilir.

Eğer;

-    Monoamin oksidaz inhibitörleri adı verilen depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlardan birini alıyorsanız veya son 14 gün içinde aldıysanız,

-    Morfinle ilişkili diğer ağrı kesicileri (buprenorfm, nalbufın veya pentazosin) kullanıyorsanız JURNISTA kullanmayınız. Bu ilaçlan kullanıyorsanız doktorunuza söyleyiniz.

Aşağıdaki durumlardan herhangi biri sizde varsa JURNISTA almadan önce doktorunuza söyleyiniz:

-    Sizi uyutan veya sersemliğe neden olan Merkezi Sinir Sisteminizi yavaşlatan (MSS depresanları) ilaçları (sedatifler, uyku ilaçları, ameliyat için kullanılan ilaçlar (anestezikler ya da tranklizanlar) veya sakinleştiriciler gibi) alıyorsanız,

-    Mental problemler için bazı ilaçlar (antipsikotikler), alkol ve bazı narkotik ilaçlar,

-    Bel ağrısının tedavisinde kullanılan kas gevşeticileri alıyorsanız.

Alkol ile JURNISTA

JURNISTA’nın yanında alkol de alıyorsanız, sizde normalden daha fazla sersemliğe neden olabilir ya da soluk alıp vermenizin yüzeyselleşmesi, solunumun durması ve bilinç kaybı gibi ilacın ciddi yan etkilerinin görülme riskini arttırır. Bu nedenle JURNISTA kullanırken alkol almanız önerilmez.

5.JURNISTA'in saklanması

JURNISTA ’yı çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. 25°C altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz JURNISTA'i kullanmayınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra JURNISTA'i kullanmayınız.

Son kullanma tarihi geçmiş veya kullanılmayan ilaçlan çöpe atmayınız! Çevre ve Şehircilik Bakanlığınca belirlenen toplama sistemine veriniz.

Ruhsat sahibi:    Johnson and Johnson Sıhhi Ma1. San. ve Tic. Ltd. Şti.

Ertürk Sokak Keçeli Plaza No: 13 34810 Kavacık/Beykoz/İstanbul Tel: 0216 538 20 00

Üretim yeri:    Alza Corporation 700 Eubanks Drive, Vacaville/CA/ABD

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

JURNISTA 8 mg uzatılmış salimli tablet.

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

Her tablet 8,72 mg hidromorfon hidroklorür içerir ve 8 mg hidromorfon hidroklorür verir. Bu
7.1 mg hidromorfon bazma eşdeğerdir.

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için bölüm 6. Te bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Uzatılmış salimli tablet.
Sarı, yuvarlak, iki yüzü dışbükey, bir tarafında siyah basılmış “HM 8” yazısı bulunan tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1 Terapötik endikasyonlar

JURNISTA :
18 yaşın üzerindeki yetişkinlerde şiddetli ağrının tedavisinde endikedir.

4.2 Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji:

Diğer opioid analjeziklerde olduğu gibi, JURNISTA'nın ağrısı olan hastalara güvenli ve etkili biçimde verilmesi, hastanın kapsamlı olaralc değerlendirilmesine bağlıdır. Ağrının tipi kadar hastanın eşzamanlı tıbbi durumu da doz seçimini etkileyecektir. Bireyler arasında opioidlere karşı değişken yanıtlar gözlenmesi nedeniyle, tüm hastalarda opioid tedavisine konservatif dozda başlanması ve kabul edilebilir advers etki(ler) düzeyi ile dengelenerek, yeterli analjezi düzeyine kadar titre edilmesi önerilmektedir.
Herhangi bir güçlü opioid ile olduğu gibi, tedaviye başlanmasıyla birlikte, bilinen advers olaylar (örneğin konstipasyon) için uygun profilaksiye de başlarmialıdır.
Halen düzenli olarak opioid kullanmayan ve opioid kullanmamış hastalar:
Opioid kullanmayan hastalarda başlangıç dozu her 24 saatte bir en fazla 8 mg olmalıdır. Gerektiğinde doz, yamta ve destekleyici analjezik gereksinimine bağlı olarak, her 24 saatte bir 8 mg'hk artışlarla yukarı veya aşağı titre edilebilir.
Bir hastanın kontrollü salimli opioid preparat kullanarak yeterli analjeziye titre edilmesi daha fazla zaman alabileceğinden, tedaviye konvansiyonel çabuk salimli ürünlerle (öm. çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin) başlanması ve daha som*a bu tedavinin uygun günlük JURNISTA dozuna dönüştürülmesi tavsiye edilebilir. Dönüşüm için lütfen dönüşüm tablosunu kullanınız.
Halen düzenli olarak opioid kullanmakta olan hastalar;
Halen opioid analjezik kullanmakta olan hastalarda JURNISTA'nın başlangıç dozu, standart eşdeğer analjezik oranları kullanarak, önceki günlük opioid dozu temel alınarak belirlenmelidir. Morfin dışındaki opioidler için ilk olarak, morfinin eşdeğer toplam günlük dozu hesaplanır ve ardından aşağıdaki tablonun yardımıyla JURNISTA'nm eşdeğer toplam günlük dozu belirlenir.

Dönüşüm tablosu: Önceki Opioidlerin Günlük Dozunun JURNISTA'nm Günlük Dozuna Çevrilmesi için Çarpım Faktörleri (Önceki Opioid mg/gün x Faktör = JURNISTA mg/gün)

Önceki Opioid	Önceki Oral Opioid (faktör)	Önceki Parenteral Opioid (faktör)
Morfin	0.2	0.6
Hidromorfon	1	4

Bireysel hasta ve formülasyon farklılıklarından dolayı, tüm hastalarda geçerli olması beklenen sabit dönüşüm oranları yoktur. Bu nedenle, JURNISTA'nm önerilen başlangıç dozunda yapılan dönüşümü takiben, dikkatli hasta takibi ve titrasyon yapılmalıdır.
Dozajlar, klinik olarak endike olduğunda, 8 mg'lık artışlarla mevcut en yakın JURNISTA dozuna (8, 16, 32, 64 mg tabletler) yuvarlanaralc alt düzeye indirilmelidir.
JURNISTA tedavisine başlandığında, günlük uygulanan diğer tüm opioid analjezik ilaçlar bırakılmalıdır.
JURNISTA aynı zamanda opioid olmayan analjezikler ve adjuvan analjeziklerin olağan dozları ile birlikte güvenle kullanılabilir.
Ek analjezi:
Kronik ağrısı olan tüm hastalarda, günde tek doz JURNISTA tedavisine ek olarak, ani ağrı alevlenmelerinin tedavisi için çabuk salimli preparatlar (örn. çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin) kullanıma hazır bulundurulabilir. Dönüşüm için dönüşüm tablosu kullanılmalıdır. Ek analjezik tedavi olarak kullanılan çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin dozları genel olarak 24 saatlik JURNISTA dozunun %10 ila %25'ini geçmemelidir (aşağıdaki tabloya bakınız).

İlave destekleyici ilaç tedavisi için önerilen başlangıç dozu

Günlük JURNISTA Dozajı (mg)	Doz başına Çabuk Salimli Hidromorfon Tablet Yitil iği (mg)	Çabuk Salimli Morfin (mg)
8	2	10
16	2	10-15
32	4	20-30
64	8	40-60

Dozajın bireyselleştirilmesi ve idame tedavisi;
JURNISTA tedavisine başlandıktan som'a, hastanın ağrısının hafifletilmesi ile opioide bağlı yan etkiler arasındaki en iyi dengenin sağlanabilmesi için doz ayarlamaları gerekli olabilir.
Ağrı şiddetinin artması veya analjezinin yetersiz olması durumunda, dozajda kademeli bir artış gerekli olabilir. Doz değişikliği etkilerinin dengelenmesi için dozaj iki günde birden daha sık aralıklarla arttırılmamalıdır. Kılavuz olarak, her bir titrasyon basamağı için mevcut günlük JURNISTA dozunun % 25 ila % lOO'ü arasında doz artışı düşünülmelidir.
Hastalai' günde tek doz JURNISTA tedavisinde stabil hale geldiğinde, ağrının hafifletilmesi gerektiği sürece bu doza devam edilebilir. Günlük opioid tedavisine devam edilmesi ve tedavide düzenleme yapılmasının gerekliliği, uygun olduğunda periyodik olarak yeniden değerlendirilmelidir.

Uygulama şekli:

Hastalara JURNISTA tabletlerini bütün olarak, bir bardak su ile her gün yaklaşık olarak aynı saatte yutmaları ve tableti kesinlikle çiğnememeleri, kırmamaları veya ezmemeleri anlatılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler : Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Klinik çalışmalarda, hidromorfon çabuk salimli tabletlerin tek doz uygulanmasını takiben aşağıdaki bulgular gözlenmiştir:
1. Orta dereceli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 40-60 ml/dak) olan hastalarda, hidromorfonun plazma eğri altında kalan alanı (EAA) böbrek fonksiyonu normal olan bireylere kıyasla yaklaşık 2 kat daha fazladır ve eliminasyon yarılanma ömrü değişmemiştir.
2. Ağır böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi <30 ml/dak) olan hastalarda, hidromorfonun EAA'sı böbrek fonksiyonu normal olan bireylere kıyasla yaklaşık 4 kat daha fazladır ve eliminasyon yanlanma ömrü 3 kat daha uzundur.
3. Orta dereceli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh derecelendirme ölçeğinde 7-9 puan) olan hastalarda, hidromorfonun hem plazma EAA'sı hem de pik plazma konsantrasyonu, sağlıklı kontrollere kıyasla yaklaşık 4 kat daha fazladır ve eliminasyon yarılanma ömrü değişmemiştir.
Bu nedenle, orta dereceli karaciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalar tedaviye düşük dozda başlatılmalı ve doz titrasyonu sırasında yakından izlenmelidir. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda doz aralığının artırılması göz önünde bulundurulmalı ve bu hastalar idame tedavisi boyunca izlenmelidir.

Pediyatrik popülasyon :

Güvenliiik ve etkinliğe ilişkin veri yetersizliği nedeniyle, 18 yaşın altında olan çocuk ve adolesanlarda (ergen) JURNISTA kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı bireylerin tıbbi durumu çoğunlukla karmaşıktır. Bu nedenle, hidromorfon tedavisi dikkatli biçimde başlatılmalı ve başlangıç dozu azaltılmalıdır.

Tedavinin bırakılması:

Opioidlere fiziksel bağımlılığı olan ve her gün hidromorfon kullanan hastalarda JURNISTA tedavisinin aniden kesilmesi, yoksunluk sendromuna yol açacaktır. Bu nedenle, JURNISTA tedavisinin kesilmesi endike ise, hastaların JURNISTA dozları tedavinin güvenle bırakılabileceği olası en düşük doza ulaşılmcaya kadar 2 günde bir %50 oranında azaltılmalıdır. Yoksunluk belirtileri görülürse, azaltma işlemi durdurulmalıdır. Opioid yoksunluğunun belirtileri kayboluncaya kadar doz hafifçe arttırılmalıdır. Bundan sonra doz azaltma işlemi tekrar başlatılmalı, ancak her hidromorfon doz azaltımı arasında daha uzun süreler bırakılmalı veya azaltmaya devam etmek için başka bir opioidin eşdeğer analjezik dozuna geçilmelidir.

4.3 Kontrendikasyonlar

JURNISTA aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
- Hidromorfona veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşın duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda

(bkz. Bölüm 6.1)

-

Cerrahi girişim geçirmiş ve/veya gastrointestinal kanal daralması veya gastrointestinal kanalda “kör lup” veya gastrointestinal obstrüksiyona sebep olabilecek altta yatan bir rahatsızlığı olan hastalarda
- Akut veya post-operatif ağrı tedavisinde
~ Karaciğer fonksiyonu ciddi ölçüde azalmış olan hastalarda
- Solunum yetmezliği olan hastalarda
- Kaynağı bilinmeyen alcut kai'in ağrısı olan hastalarda
~ Status astmatikus (şiddetli astım nöbeti) hastalarında
- Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) ile eşzamanlı tedavi uygulanan veya bu
tedaviyi 14 günden daha kısa bir süre önce bırakmış olan hastalarda
- Buprenorfin, nalbufin veya pentazosin ile eşzamanlı tedavide
- Koma halindeki hastalarda
- Çocuklar, prematüre yenidoğan infantlar veya prematüre yeni doğan infantların doğumu
sırasında

4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri

Hidromorfon da dahil olmak üzere opioid analjezikler, azalmış kan hacmi veya fenotiyazin ya da genel anestezikler gibi eşzamanlı uygulanan ilaçlar nedeniyle kan basıncını koruma yeteneği bozulmuş olan bir bireyde ciddi hipotansiyona neden olabilir.
JURNISTA paralitik ileus riski bulunan durumlarda kullanılmamalıdır. Tedavi sırasında paralitik ileustan şüphelenilirse , tedavi bırakılmalıdır.
Planlanmış kordotomi veya ağrı giderici diğer bir ameliyat durumunda, hastalara ameliyat sonrası ilk 24 saat içinde JURNISTA tedavisi uygulanmamalıdır. Bundan sonra, gerekli görüldüğünde, değişen ağrı giderme gereksinimine uygun olarak yeni bir doz kullanılmalıdır.
Bozulmuş solunum :
Solunum depresyonu opioid preparatlarmm en önemli tehlikesidir; ancak en sık olarak doz aşımı durumlarında, yaşlılarda, zayıf bünyeli hastalarda ve orta düzeydeki dozların bile solunumu tehlikeli biçimde azaltabileceği hipoksi veya hiperkapninin eşlik ettiği durumlardan yakınan bireylerde gömlür. JURNISTA, diğer tüm opioidler gibi, solunum rezervi dikkate değer ölçüde azalmış olan veya önceden solunum depresyonu olan hastalarda ve ki'onik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda son derece dikkatle kullanılmalıdır. Şiddetli ağrı, opioidlerin solunum depresan etkilerini antagonize eder. Ancak, ağrı aniden azalırsa, bu etkiler hızla açığa çıkabilir.
Bölgesel anestezik prosedürler veya diğer ağrı iletim yollarına müdahale planlanmış olan hastalara prosedürden sonraki 24 saat içinde JURNISTA uygulanmamalıdır. Hidromorfonun diğer opioid analjeziklerle eşzamanlı uygulanması, solunum bozukluğu riskinde artış ile bağlantılıdır. Bu nedenle, diğer analjezikler eşzamanlı olaralc verilirken hidromorfon dozunun azaltılması önem taşımaktadır.
Kafa yaralanması ve intrakraniyal basınç artışı:
Karbondioksit retansiyonu ve beyin omurilik sıvısı basıncının ikincil artışı ile opioidlerin solunum depresan etkileri, kafa yaralanması veya intrakraniyal basınç artışı varlığında belirgin biçimde artabilir. Opioidler, kafa yaralanmaları bulunan hastalarda intrakraniyal basınçtaki artışların nörolojik belirtilerini gizleyen etkiler oluşturabilir.
JURNISTA bu tür koşullarda sadece gerekli görüldüğünde ve büyük bir dilckatle uygulanmalıdır.
Gastrointestinal kanal ve diğer düz kaslar :
Diğer opioidler gibi hidromorfon da gastrointestinal motilitede düz kas tonusundaki artışla ilişkili bir düşüşe neden olur. Opioid tedavisinde konstipasyon sık bildirilen istenmeyen bir etkidir.
Hastalara konstipasyonu önleyici önlemler hakkında tavsiyelerde bulunulmalı ve profılaktik laksatif kullanımı düşünülmelidir. Kronik konstipasyonu olan hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır.
Gastrointestinal geçiş zamanında ani ve belirgin kısalmalara neden olabilen klinik durumlar ve tıbbi ürünler, JURNISTA ile hidromorfon emiliminin azalmasına neden olabilir ve opioidlere fiziksel bağımlılığı olan hastalarda yoksunluk belirtilerinin görülmesine sebep olabilir.
Opioidlerin uygulanması akut batın hastalıklarının tanısını veya klinik seyrini belirsiz hale getirebilir. Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce hastada intestinal oklüzyon, özellikle de ileus oklüzyonu olmadığından emin olunmalıdır. Hidromorfon aynı zamanda Oddi sfinkterindeki spazmın bir sonucu olarak safra yolu basıncında artışa yol açabilir. Bu nedenle, inflamatuvar veya obstrüktif barsak hastalıkları olan hastalara, safra yolu hastalığına bağlı sekonder akut pankreatiti olan hastalara ve safra yolu ameliyatı olacak olan hastalara JURNISTA uygulanırken dikkatli olunmalıdır.
JURNISTA tabletler deforme olmaz ve GI kanalda şekillerinde önemli bir değişiklik olmaz. Deforme olmayan kontrollü salimli formülasyonlardaki tıbbi ürünlerin alımma bağlı bilinen striktürleri olan hastalarda çok seyrek olarak tıkanma belirtileri bildirilmiştir

(Bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar ).

Hastalara, dışkılarında JURNISTA tabletine benzer bir şey görürlerse paniğe kapılmamaları söylenmelidir, çünkü bu yalnızca çözünmeyen kabuktur.
Özel risk taşıyan hastalar:
Tüm opioid analjezikler gibi JURNISTA da böbrek yetmezliği, hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği, adrenokortikal yetmezlik, miksödem, hipotiroidizm, prostat hipertrofısi veya üretra darlığı bulunan hastalarda dikkatle ve azaltılmış dozlarda uygulanmalıdır. Ayrıca Santral Sinir Sistemi (SSS) depresyonu, kifoskolyoz, toksik psikoz, akut alkolizm, deliryum tremens veya konvülzif bozuklukları olan hastalara JURNISTA uygulanırken de dikkatli olunmalıdır.
Yaşlılarda kullanım ;
Yaşlı bireyler SSS advers reaksiyonlarına (konfüzyon) ve gastrointestinal bozukluklara ve fizyolojik böbrek fonksiyonu azalmasına daha yatkındırlar. Bu nedenle, bu hastalara özel dikkat gösterilmeli ve başlangıç dozu azaltılmalıdır. Diğer ilaçların, özellikle trisiklik antidepresanların eşzamanlı kullanımı, konfüzyon ve konstipasyon riskini aıltırır. Prostat bezi ve üriner sistemdeki hastalıklar yaşlı bireylerde sık görülür. Bu durum, idrar retansiyonu riskinin artışına katkıda bulunur. Yukarıda belirtilen dikkate alınması gereken noktalar, yaşlı bireylerde opioid kullanımının sınırlandırılmasından çok, dikkatli davranmanın önemini vurgulamaktadır.
Dozun yüksek olması durumunda dahi, dozdaki artış tolerans gelişimini yansıtmaz.
İlaç bağımlılığı:
Alkolizm ve diğer ilaç bağımlılıklarının bulunduğu hastalarda, bu hasta popülasyonlarmda gözlenen yüksek opioid toleransı ve psikolojik bağımlılık sıklığındaki artış nedeniyle, JURNISTA dikkatli biçimde kullanılmalıdır. Parenteral yoldan suistimal ile, tablette bulunan yardımcı maddeler öldürücü komplikasyonlara sebep olabilir.
JURNISTA dahil olmak üzere, opioidlerin sürekli kullanımı sonucunda tolerans ve fiziksel bağımlılık gelişimi beklenebilir. Opioidlere fiziksel bağımlılığı olan ve her gün hidromorfon kullanan hastalarda JURNISTA tedavisinin aniden kesilmesi, yoksunluk sendromuna yol açacaktır

{bkz Bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli).

Diğer opioidlerde olduğu gibi, JURNISTA da kasıtlı olarak suistimal edilebilir ve bu durum ağrıları JURNISTA ile uygun biçimde tedavi edilen hastalarda normalde görülmeyen davranış değişiklikleri ile karakterizedir. Psikolojik bağımlılık veya bağımlılık yapıcı etki gelişiminin yalnızca bir şekilde eğilimli olan kişilerde meydana geldiğine ve ağrı tedavisinde uygun biçimde opioid kullanımının noımal veya beklenen bir reaksiyonu olmadığına inanılmaktadır. Bununla birlikte, bir hastada geçmişte opioid kötüye kullanım öyküsü olsa dahi, hidromorfon veya diğer opioidler yine de hastanın şiddetli ağrısının tedavisinde endike olabilir. Doz artışı gereksinimi altta yatan patolojiye bağlı olabilir ve yeniden değerlendirilmelidir. Olguların çoğunda bu istek ağrının giderilmesi için gerçek bir gereksinimi yansıtır ve tıbbi ürünün uygun olmayan kullanımı ile karıştırılmamalıdır.
Hidromorfonun spor yaparken kullanılması sporcunun diskalifiye edilmesine neden olacaktır. Çünkü hidromorfon doping testinde pozitif sonuç vermektedir.
Laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsoıpsiyon problemi olan hastalar bu ilacı kullanmamalıdırlar.
JURNISTA her bir tablette 18 mg sodyum klorür ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için gözönünde bulundurulmalıdır.
JURNISTA bütil hidroksitoluen (E321) ihtiva eder. Lokal deri reaksiyonlarına ya da gözlerde ve mükoz membranlarda irritasyona sebebiyet verebilir.
Alkol hidromorfonun sédatif etkisini arttırdığından, JURNISTA'nın alkolle birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.
Biyolojik testlerle bilinen bir etkileşimi bulunmamaktadır.

4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şeldileri

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ), opioidlerle eşzamanlı olarak birlikte kullanılmaları durumunda, SSS eksitasyonuna veya depresyona, hipotansiyona veya hipertansiyona neden olabilir. JURNISTA, MAOİ kullanmalcta olan hastalarda veya bu tedaviyi 14 günden daha kısa bir süre önce bırakmış olan hastalarda kontrendikedir

{hkz. Bölüm 43 Kontrendikasyonlar).

Hidromorfonun morfin agoni st/antagonistleri (buprenorfm, nalbufın, pentazosin) ile eşzamanlı kullanımı, reseptörlerin kompetitif blokajı ile analjezik etkinin azalmasına ve dolayısıyla yoksunluk belirtileri riskine yol açabileceğinden, bu kombinasyon kontrendikedir.
Hipnotikler, sedatifler, genel anestezikler, antipsikotikler ve alkol gibi SSS depresanlarmm eş zamanlı kullanımı, ilave depresan etkiye yol açabilir ve solunum depresyonu, hipotansiyon ve derin sedasyon ya da koma meydana gelebilir. Bu kombinasyon endike olduğunda, ajanlardan birinin veya her ikisinin dozu azaltılmalıdır.
JURNISTA, diğer opioidler gibi kas gevşeticilerin nöromusküler bloke edici etkisini arttırarak solunum depresyonunun derecesinin artmasına neden olabilir.
Eşzamanlı alkol kullanımından kaçınılmalıdır. Alkol, hidromorfonun sédatif etkisini arttırır.

4.6 Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi : C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadmlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hidromorfon hidroklorürün gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, gebelik, embriyonal/fötal gelişim, doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı teratojenik etkiler gözlenmemişken, üreme toksisitesi gözlenmiştir

{Bkz. Bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri).

İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
JURNISTA gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Gebelik dönemi

Deney hayvanlarında hidromorfonun plasenta bariyerini geçtiği gösterilmiştir.
Gebelikte ve doğum sırasında, bozulmuş uterus kontraktil itesi ve yenidoğanda solunum depresyonu riski nedeniyle hidromorfon kullanılmamalıdır. Ki'onik tedavi gören annelerin yeni doğan çocuklarında yoksunluk semptomları görülebilir.

Laktasyon dönemi

Klinik çalışmalarda insan sütünde düşük konsantrasyonlarda hidromorfon ve diğer opioid analjezikleri saptanmıştır. Klinik öncesi çalışmalar hidromorfonun emziren sıçanların sütünde saptanabildiğini göstermiştir. JURNISTA emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilité

JURNISTA'nın üreme yeteneği üzerine etkisi ile ilgili klinik çalışma yoktur.

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

JURNISTA, hidromorfonun hastalar üzerindeki sersemlik yapıcı etkisi nedeniyle potansiyel olarak araç ve makine kullanımı üzerinde önemli etkiye sahiptir. Bu durum daha çok tedavinin başlangıcında, doz artışlai'inda veya preparat değişikliklerinde görülür.
Hastalar araç ve makine kullanmadan önce doktora danışmaları konusunda uyarılmalıdır.

4.8 İstenmeyen etkiler

JURNISTA ile klinik çalışmalarda (n=1684) en yaygın olarak bildirilen advers olaylar konstipasyon, bulantı ve kusmadır. Klinik çalışmalarda hastaların sırasıyla yaklaşık % 25 ve % 15'inde ortaya çıkmıştır. Bunlar genellikle, doz azaltılması, laksatifler

(Bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli)

veya antiemetikler ile uygun bir şekilde tedavi edilebilir.
Aşağıdald tablo JURNISTA ile klinik çalışmalarda gözlenen ve diğer hidromorfon hidroklorür formülasyonları ile bildirilen advers ilaç olaylarını göstermektedir. JURNISTA ile hidromorfon hidroklorürün sıkhklarmm farkh olduğu durumlarda her iki veriden sıklığı daha yüksek olan kullanılmıştır.
Sık görülen diğer etkiler hidromorfonun sédatif etkisi ile ilgilidir. Bunlar letarji, yorgunluk, kırıklık ve güçsüzlükten sersemlik ve baş dönmesine, nadir durumlarda somnolans, sedasyon ve hatta komaya kadar uzanmaktadır.
Aşağıdaki sıklık gruplan kullanılmıştır:
Çok yaygın, >1/10; yaygın, >1/100 ila <1/10; yaygın olmayan, >1/1000 ila <1/100; seyrek, >1/10.000 ila <1/1000; çok seyrek, <1/10.000

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın olmayan :
Gastroenterit, divertikülit

Endokrin hastalıkları

Seyrek:
Hipogonadizm

Metabolizma ve beslenme hastalıldan

Yaygın:
Anoreksi, dehidrasyon Yaygın olmayan:
İştahta artış, sıvı retansiyonu, hiperürisemi

Psikiyatrik hastahklar

Yaygın:
Uykusuzluk, anksiyete, konfüzyonel durum, sinirlilik, anormal myalar,depresyon, duygu durum değişiklikleri, huzursuzluk, halüsinasyonlar Yaygın olmayan:
Libidoda düşüş, panik atak, paranoya, saldırganlık, ağlama, kayıtsızlık, ilaca karşı tolerans*,
disfori, Öforik duygu durum
Seyrek:
Bağımlılık*

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın:
Somnolans, baş ağrısı, sersemlik Yaygın:
Hafıza bozukluğu, hipoestezi, parestezi, titreme ve istem dışı kas kontraksiyonları, sedasyon, dikkat bozukluğu, disgozi Yaygın olmayan:
Miyoklonus, anormal koordinasyon, diskinezi, senkop, dizartri, denge bozuklukları, bilinç düzeyinde azalma, hiperestezi, ensefalopati, kognitif bozukluk, psikomotor hiperaktivite, ataklar/konvülziyonlar Seyrek:
Hiperrefleksi

Göz hastalıkları

Yaygın:
Bulanık görme gibi göıme bozuklukları Yaygın olmayan:
Miyozis, diplopi, göz kuruluğu

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın:
Vertigo
Yaygın olmayan:
Kulak çınlaması

Kardiyak hastalıkları

Yaygın:
Taşikardi Yaygın olmayan:
Palpitasyonlar, Ekstrasistol Seyrek:
Bradikardi

Vasküler hastalıidar

Yaygın:
Hipotansiyon, kızarma, hipertansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın:
Dispne
Yaygın olmayan:
Solunum sıkıntısı, rinore, hipoksi, bronkospazm, hiperventilasyon, hapşııma Seyrek:
Solunum depresyonu

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın:
Konstipasyon, bulantı, kusma Yaygın:
Ağız kuruluğu, diyare, karın ağrısı, dispepsi, disfaji, şişkinlik Yaygın olmayan:
Karında şişme, hemoroid, hematokezi, feçeste anormallik, bağırsak tıkanması, divertikül,
geğirme,gastrointestinal motilite bozukluğu, kalın barsak perforasyonu
Seyrek:
Pankreas enzimlerinde artış*, anal fıssür, bezoar, duodenit, ileus, gastrik boşalmada bozulma, ağrılı defakasyon

Hepato-bilier hastalıklar

Seyrek:
Biliyer kolik

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın:
Hiperhidrozis, kaşıntı, kızarıklık Yaygın olmayan:
Egzema
Seyrek;
Yüzde kızarma/eritem

Kas-iske!et bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın:
Kas spazmları, bel ağrısı, artralji, ekstremitelerde ağrı Yaygın olmayan:
Miyalji

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın:
Üriner retansiyon, disüri, miksiyon bozuklukları Yaygın olmayan:
Üriner duraksama, pollakiüri

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın olmayan:
Erektil disfonksiyon/impotans, seksüel disfonksiyon

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın:
Asteni
Yaygın:
Ödem, yoksunluk belirtileri, pireksi, ağrı, göğüs sıkıntısı, üşüme Yaygın olmayan:
Hasta hissetme, kırgınlık, yürüme güçlüğü, gerginlik, akşamdan kalma hissi Seyrek:
Sarhoş gibi hissetme, sıcak ve soğuk hissetme, hipotermi

Araştırmalar

Yaygın:
Kilo düşüşü
Yaygın olmayan:
Oksijene satürasyon azalması, kan potasyumunda düşüş, hepatik enzimlerde artış, kan
amilazında artış
Seyrek:
Kan testesteron seviyesinde düşüş

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın:
Düşme,kontüzyon Yaygın olmayan:
Aşırı doz
* Diğer hidromorfon hidroklorür formülasyonları ile görülen advers ilaç reaksiyonları (AİR)
Solunum bozukluğu, deliryum ve amenore ise literatürde bilinmeyen sıklıkla bildirilmiştir.
Solunum depresyonu belli hasta gruplarında daha belirgin olabilir

{bkz. Bölüm 4.4 Özel Kullanım Uyarıları ve Önlemleri).

4.9 Doz aşımı ve tedavisi

JURNISTA doz aşımı solunum depresyonu, stupor ve komaya ilerleyen sersemlik, kas-iskelet sisteminde gevşeklik, cilt soğukluğu, pupil kontraksiyonu, bazen taşikardi ve hipotansiyonla karakterizedir. Ağır doz aşımı olgularında, özellikle intravenöz uygulamanın hemen ardından, apne, dolaşım kollapsı, kardiyak arrest ve ölüm meydana gelebilir.
Doz aşımı tedavisinde ilk olarak, hava yolunu açık tutarak ve destekli veya kontrollü ventilasyon sağlayarak yeterli solunum değişiminin yeniden sağlanmasına dikkat edilmelidir. Oral alım kısa süre önce olmuş ise gastrik lavaj uygulanmalıdır. Bilincim yitirmiş olan hastalarda, hava yolu açık tutularak nazogastrik yoldan aktif kömür (erişkinlerde 30-100 g, çocuklarda 1 ~2 g/kg) uygulanmalıdır. ilk aktif kömür dozuna sorbitol eklenebilir.
Potansiyel olarak doz aşımına eşlik eden şok ve pulmoner ödemin tedavisinde destekleyici önlemler (oksijen, vazopressörler) kullanılmalıdır. Kardiyak arrest ve aritmi, kardiyak masaj veya defıbrilasyon gerektirebilir.
Ciddi doz aşımı olgularında, IV yolla 0.8 mg nalokson uygulanmalıdır. Gerekli görüldüğünde, nalokson uygulaması 2-3 dakika sonra tekrarlanır. Alternatif olarak, 500 mg izotonik NaCI (9 mg/ml, % 0,9) solüsyonu içinde veya %5 dekstroz (0.004 mg/ml) içinde 2 mg nalokson infuzyonu uygulanabilir. İnfuzyon, hastanın yanıtına göre ayai'lanmalıdır. Naloksonun etkisi göreceli olarak kısa sürelidir. Bu nedenle solunum stabilize oluncaya kadar hasta dikkatle izlenmelidir. JURNISTA yaklaşık 24 saat boyunca hidromorfon salımı sağlar. Tedavinin belirlenmesinde bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Şiddeti daha düşük olan doz aşımı olgulaıında IV yolla 0.2 mg nalokson verilebilir ve gerekli görüldüğünde tekrarlanabilir. Klinik olarak anlamlı solunum depresyonu veya opioidlere bağlı dolaşım depresyonu olmadığı durumlarda nalokson verilmemelidir. Nalokson, hidromorfona fiziksel olarak bağımlı olduğundan kuşku duyulan hastalara dikkatle uygulanmalıdır; çünkü hidromorfon gibi bir opioid etkisinin hızla ortadan kalkması yoksunluk belirtilerini ortaya çıkarabilir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1 Farmakodinamik özellikler

FaiTnakoterapötik grup: Analjezikler; doğal opium alkaloidleri ATC kodu: N02AA03
Hidromorfon semisentetik bir morfin türevidir.
Etki mekanizması
Tüm opioid analjeziklerde olduğu gibi, hidromorfon da temel farmakolojik etkilerini SSS ve düz kaslar üzerinde gösterir. Bu etkiler belirli opioid reseptörlere bağlanma yoluyla gerçekleştirilir ve modüle edilir, Hidromorfon primer olarak K-reseptÖrlerine karşı zayıf afmite gösteren bir )i-reseptörü agonistidir.
Farmakodinamik etkiler
Hidromorfonun, SSS'nin p-reseptörlerine bağlanması sonucunda analjezi meydana gelir. Klinik etkinlik ve güvenlilik
Saptamalar değişken (2 ila 10 kat arası) olsa da, oral hidromorfonun, morfine oranla yaklaşık 5 kat daha potent (ağırlık olarak) olduğu görülmektedir ve daha kısa bir etki süresine sahiptir. Solunum depresyonu temel olarak serebral solunum kontrol merkezleri üzerindeki direkt etki yoluyla ortaya çıkar. Opioidler, medullanm posterior bölgesinde emesis için kemoreseptörlerin doğrudan stimülasyonuna bağlı olarak bulantı ve kusmaya yol açabilir.

5.2 Farmakokinetik özellilder Genel özellikler

JURNISTA (hidromorfon hidroklorür); semisentetik bir morfm türevi ve analjezik bir ajandır. Hidromorfon hidroklorür; beyaz-beyazımsı kristal tozdur. Suda çözünür, etanolde az çözünür, metilen kloridde çözünmez.

Emilim:

JURNISTA uzatılmış salimli tabletlerin tek doz oral uygulamasını takiben, dozdan sonraki 6 ila 8 saat içinde plazma konsantrasyonları giderek artmış ve yaklaşık olarak dozdan sonraki 18-24 saat boyunca bu şekilde kalmıştır; ortalama Tmaks değeri yaklaşık 13-16 saattir. Bu, amaçlandığı gibi, hidromorfonun dozaj formundan sabit bir biçimde salınarak, ilaç emiliminin, günde tek doz uygulama ile tutarlı olarak, yaklaşık 24 saat boyunca bağırsaklardan devam ettiğini göstermektedir. 8, 16 veya 32 mg tek doz JURNISTA'nm ardından hidromorfonun ortalama mutlak biyoyararlanımı %22 ila %26 arasında değişmektedir.
Bir çalışmada, 240 mİ %4, %20 ve %40 alkol ile alındığında JURNISTA'dan hidromorfon absorpsiyonu karşılaştırılmıştır. Açlık koşullarında Cmaks sırasıyla ortalama %17, %31 ve %28 artmış; tokluk koşullarında ise daha az etkilenmiş ve sırasıyla %14, %14 ve %10 aılmıştır. Ortalama Tmaks (tokluk ve açlık) değeri %4, %20 ve %40 alkol ile alındığında 12-16 saat; %0 alkol ile alındığında 16 saattir. Tokluk ve açlık durumlarında EAA değerlerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir.

Dağılım:

Kararlı durum plazma konsantrasyonları ilk dozu takiben ölçülenin yaklaşık 2 katıdır ve karai'lı duruma JURNISTA'nm üçüncü dozu ile ulaşılır. Çoklu dozlama ile fannakokinetikte zamana bağlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Kararlı durumda, günde bir kez verilen JURNISTA, aynı toplam günlük dozda günde 4 kez verilen çabuk salimli tablet ile aym konsantrasyon aralığında hidromorfon plazma konsantrasyonları sağlamıştır ve çabuk-sahmh tablet ile plazma seviyelerinde gözlenen periyodik dalgalanmaları azaltmıştır. 24 saatlik bir süre boyunca kararlı durumda plazma konsantrasyonlarındaki dalgalanmanın derecesi, çabuk salimli tabletin toplam dalgalanmaları (%147) ile karşılaştırıldığında, JURNISTA ile daha düşüktür (%83). Kararlı durumda JURNISTA için hidromorfonun EAA'sı, çabuk salimli tablet ile gözlenene eşdeğerdir. Plazma proteinlerine bağlanma oranı düşüktür (<%30).

Biyotransformasyon:

Başlıca karaciğerde glukuronidasyon ile metabolize edilir ve ana metabolit, plazmada hidromorfona benzer bir zaman eğrisi izleyen hidromorfon 3-glukoronittir. Morfinin aksine, 6-glukuronit üretilmez.

Eliminasyon:

Hidromorfon büyük oranda karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılır.

Dogrusallık/Doğrusal olmayan durum :

Plazma konsantrasyonlarında (Cmaks) ve genel maruziyette (EAA) dozla orantılı artış ile 8 ila 64 mg doz aralığında, uzatılmış salimli tablet için lineer farmakokinetik gösterilmiştir.

Hastalardaki karakteristik özellilder

Yaşın, çabuk salimli hidromorfonun tek doz farmakokinetiği üzerindeki etkisi, yaşlı bireylerde gençlere kıyasla Cmaks'da “/o 14 oranında düşüş ve EAA'da mütevazi bir artış (%11) ile sonuçlanmıştır. Tmaks'da hiçbir farklılık gözlenmemiştir. Yaşlı hastaların hassasiyetinin daha fazla olduğu göz ardı edilmemelidir. Genel olarak, yaşlı hastalar için doz seçilirken dikkatli olımmahdır. Bu popülasyondaki hepatik, renal veya kardiyak fonksiyonlardaki azalma sıklığının fazlalığını ve eşlik eden hastalık veya diğer ilaç tedavilerini yansıtacak şekilde genellikle dozlama aralığının en düşüğünden başlanmalıdır.
JURNISTA uygulamasını takiben, hidromorfon plazma konsantrasyonları ve farmakokinetik parametreleri erkek ve kadınlarda karşılaştırılabilirdir.
Konvansiyonel (çabuk salimli) tabletler ile tek oral doz uygulaması kullamlai'ak yapılan araştırmalarda, karaciğer bozukluğu hidromorfonun ilk geçiş metabolizmasını, orta dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalarda, dört kat yüksek hidromorfon plazma düzeyleri görülecek şekilde azaltmaktadır. Böbrek yetmezliği, hidromorfon ve metabolitleri 3- glukuronit ve 3-sülfatm farmakokinetik özelliklerini etkilemiştir. Böbrek yetmezliğinin hidromorfon farmakokinetiği üzerindeki etkileri, orta dereceli ve şiddetli yetmezlikteki hidromorfon biyoyararlanımmda sırasıyla iki kat ve dört kat artış olmuştur. Aynı zamanda, hemodiyaliz hem hidromorfon, hem de metabolitlerinin plazma düzeylerini düşürmede etkili olmasına karşın, ciddi yetmezlik grubu için hidromorfon 3-glukuronidin eliminasyon kinetiğinde önemli değişiklikler meydana gelmiştir. Dozaj önerileri için bölüm 4.2'ye bakınız.

5,3 Klinik öncesi güvenlil

KISA ÜRÜN BİLGİSİ

1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI

JURNISTA 8 mg uzatılmış salimli tablet.

2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:

Her tablet 8,72 mg hidromorfon hidroklorür içerir ve 8 mg hidromorfon hidroklorür verir. Bu
7.1 mg hidromorfon bazma eşdeğerdir.

Yardımcı maddeler:

Yardımcı maddeler için bölüm 6. Te bakınız.

3. FARMASÖTİK FORM

Uzatılmış salimli tablet.
Sarı, yuvarlak, iki yüzü dışbükey, bir tarafında siyah basılmış “HM 8” yazısı bulunan tablet.

4. KLİNİK ÖZELLİKLER

4.1 Terapötik endikasyonlar

JURNISTA :
18 yaşın üzerindeki yetişkinlerde şiddetli ağrının tedavisinde endikedir.

4.2 Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji:

Diğer opioid analjeziklerde olduğu gibi, JURNISTA'nın ağrısı olan hastalara güvenli ve etkili biçimde verilmesi, hastanın kapsamlı olaralc değerlendirilmesine bağlıdır. Ağrının tipi kadar hastanın eşzamanlı tıbbi durumu da doz seçimini etkileyecektir. Bireyler arasında opioidlere karşı değişken yanıtlar gözlenmesi nedeniyle, tüm hastalarda opioid tedavisine konservatif dozda başlanması ve kabul edilebilir advers etki(ler) düzeyi ile dengelenerek, yeterli analjezi düzeyine kadar titre edilmesi önerilmektedir.
Herhangi bir güçlü opioid ile olduğu gibi, tedaviye başlanmasıyla birlikte, bilinen advers olaylar (örneğin konstipasyon) için uygun profilaksiye de başlarmialıdır.
Halen düzenli olarak opioid kullanmayan ve opioid kullanmamış hastalar:
Opioid kullanmayan hastalarda başlangıç dozu her 24 saatte bir en fazla 8 mg olmalıdır. Gerektiğinde doz, yamta ve destekleyici analjezik gereksinimine bağlı olarak, her 24 saatte bir 8 mg'hk artışlarla yukarı veya aşağı titre edilebilir.
Bir hastanın kontrollü salimli opioid preparat kullanarak yeterli analjeziye titre edilmesi daha fazla zaman alabileceğinden, tedaviye konvansiyonel çabuk salimli ürünlerle (öm. çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin) başlanması ve daha som*a bu tedavinin uygun günlük JURNISTA dozuna dönüştürülmesi tavsiye edilebilir. Dönüşüm için lütfen dönüşüm tablosunu kullanınız.
Halen düzenli olarak opioid kullanmakta olan hastalar;
Halen opioid analjezik kullanmakta olan hastalarda JURNISTA'nın başlangıç dozu, standart eşdeğer analjezik oranları kullanarak, önceki günlük opioid dozu temel alınarak belirlenmelidir. Morfin dışındaki opioidler için ilk olarak, morfinin eşdeğer toplam günlük dozu hesaplanır ve ardından aşağıdaki tablonun yardımıyla JURNISTA'nm eşdeğer toplam günlük dozu belirlenir.

Dönüşüm tablosu: Önceki Opioidlerin Günlük Dozunun JURNISTA'nm Günlük Dozuna Çevrilmesi için Çarpım Faktörleri (Önceki Opioid mg/gün x Faktör = JURNISTA mg/gün)

Önceki Opioid	Önceki Oral Opioid (faktör)	Önceki Parenteral Opioid (faktör)
Morfin	0.2	0.6
Hidromorfon	1	4

Bireysel hasta ve formülasyon farklılıklarından dolayı, tüm hastalarda geçerli olması beklenen sabit dönüşüm oranları yoktur. Bu nedenle, JURNISTA'nm önerilen başlangıç dozunda yapılan dönüşümü takiben, dikkatli hasta takibi ve titrasyon yapılmalıdır.
Dozajlar, klinik olarak endike olduğunda, 8 mg'lık artışlarla mevcut en yakın JURNISTA dozuna (8, 16, 32, 64 mg tabletler) yuvarlanaralc alt düzeye indirilmelidir.
JURNISTA tedavisine başlandığında, günlük uygulanan diğer tüm opioid analjezik ilaçlar bırakılmalıdır.
JURNISTA aynı zamanda opioid olmayan analjezikler ve adjuvan analjeziklerin olağan dozları ile birlikte güvenle kullanılabilir.
Ek analjezi:
Kronik ağrısı olan tüm hastalarda, günde tek doz JURNISTA tedavisine ek olarak, ani ağrı alevlenmelerinin tedavisi için çabuk salimli preparatlar (örn. çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin) kullanıma hazır bulundurulabilir. Dönüşüm için dönüşüm tablosu kullanılmalıdır. Ek analjezik tedavi olarak kullanılan çabuk salimli hidromorfon veya çabuk salimli morfin dozları genel olarak 24 saatlik JURNISTA dozunun %10 ila %25'ini geçmemelidir (aşağıdaki tabloya bakınız).

İlave destekleyici ilaç tedavisi için önerilen başlangıç dozu

Günlük JURNISTA Dozajı (mg)	Doz başına Çabuk Salimli Hidromorfon Tablet Yitil iği (mg)	Çabuk Salimli Morfin (mg)
8	2	10
16	2	10-15
32	4	20-30
64	8	40-60

Dozajın bireyselleştirilmesi ve idame tedavisi;
JURNISTA tedavisine başlandıktan som'a, hastanın ağrısının hafifletilmesi ile opioide bağlı yan etkiler arasındaki en iyi dengenin sağlanabilmesi için doz ayarlamaları gerekli olabilir.
Ağrı şiddetinin artması veya analjezinin yetersiz olması durumunda, dozajda kademeli bir artış gerekli olabilir. Doz değişikliği etkilerinin dengelenmesi için dozaj iki günde birden daha sık aralıklarla arttırılmamalıdır. Kılavuz olarak, her bir titrasyon basamağı için mevcut günlük JURNISTA dozunun % 25 ila % lOO'ü arasında doz artışı düşünülmelidir.
Hastalai' günde tek doz JURNISTA tedavisinde stabil hale geldiğinde, ağrının hafifletilmesi gerektiği sürece bu doza devam edilebilir. Günlük opioid tedavisine devam edilmesi ve tedavide düzenleme yapılmasının gerekliliği, uygun olduğunda periyodik olarak yeniden değerlendirilmelidir.

Uygulama şekli:

Hastalara JURNISTA tabletlerini bütün olarak, bir bardak su ile her gün yaklaşık olarak aynı saatte yutmaları ve tableti kesinlikle çiğnememeleri, kırmamaları veya ezmemeleri anlatılmalıdır.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler : Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Klinik çalışmalarda, hidromorfon çabuk salimli tabletlerin tek doz uygulanmasını takiben aşağıdaki bulgular gözlenmiştir:
1. Orta dereceli böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi 40-60 ml/dak) olan hastalarda, hidromorfonun plazma eğri altında kalan alanı (EAA) böbrek fonksiyonu normal olan bireylere kıyasla yaklaşık 2 kat daha fazladır ve eliminasyon yarılanma ömrü değişmemiştir.
2. Ağır böbrek yetmezliği (kreatinin klerensi <30 ml/dak) olan hastalarda, hidromorfonun EAA'sı böbrek fonksiyonu normal olan bireylere kıyasla yaklaşık 4 kat daha fazladır ve eliminasyon yanlanma ömrü 3 kat daha uzundur.
3. Orta dereceli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh derecelendirme ölçeğinde 7-9 puan) olan hastalarda, hidromorfonun hem plazma EAA'sı hem de pik plazma konsantrasyonu, sağlıklı kontrollere kıyasla yaklaşık 4 kat daha fazladır ve eliminasyon yarılanma ömrü değişmemiştir.
Bu nedenle, orta dereceli karaciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalar tedaviye düşük dozda başlatılmalı ve doz titrasyonu sırasında yakından izlenmelidir. Ağır böbrek yetmezliği olan hastalarda doz aralığının artırılması göz önünde bulundurulmalı ve bu hastalar idame tedavisi boyunca izlenmelidir.

Pediyatrik popülasyon :

Güvenliiik ve etkinliğe ilişkin veri yetersizliği nedeniyle, 18 yaşın altında olan çocuk ve adolesanlarda (ergen) JURNISTA kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Geriyatrik popülasyon:

Yaşlı bireylerin tıbbi durumu çoğunlukla karmaşıktır. Bu nedenle, hidromorfon tedavisi dikkatli biçimde başlatılmalı ve başlangıç dozu azaltılmalıdır.

Tedavinin bırakılması:

Opioidlere fiziksel bağımlılığı olan ve her gün hidromorfon kullanan hastalarda JURNISTA tedavisinin aniden kesilmesi, yoksunluk sendromuna yol açacaktır. Bu nedenle, JURNISTA tedavisinin kesilmesi endike ise, hastaların JURNISTA dozları tedavinin güvenle bırakılabileceği olası en düşük doza ulaşılmcaya kadar 2 günde bir %50 oranında azaltılmalıdır. Yoksunluk belirtileri görülürse, azaltma işlemi durdurulmalıdır. Opioid yoksunluğunun belirtileri kayboluncaya kadar doz hafifçe arttırılmalıdır. Bundan sonra doz azaltma işlemi tekrar başlatılmalı, ancak her hidromorfon doz azaltımı arasında daha uzun süreler bırakılmalı veya azaltmaya devam etmek için başka bir opioidin eşdeğer analjezik dozuna geçilmelidir.

4.3 Kontrendikasyonlar

JURNISTA aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
- Hidromorfona veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşın duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda

(bkz. Bölüm 6.1)

-

Cerrahi girişim geçirmiş ve/veya gastrointestinal kanal daralması veya gastrointestinal kanalda “kör lup” veya gastrointestinal obstrüksiyona sebep olabilecek altta yatan bir rahatsızlığı olan hastalarda
- Akut veya post-operatif ağrı tedavisinde
~ Karaciğer fonksiyonu ciddi ölçüde azalmış olan hastalarda
- Solunum yetmezliği olan hastalarda
- Kaynağı bilinmeyen alcut kai'in ağrısı olan hastalarda
~ Status astmatikus (şiddetli astım nöbeti) hastalarında
- Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) ile eşzamanlı tedavi uygulanan veya bu
tedaviyi 14 günden daha kısa bir süre önce bırakmış olan hastalarda
- Buprenorfin, nalbufin veya pentazosin ile eşzamanlı tedavide
- Koma halindeki hastalarda
- Çocuklar, prematüre yenidoğan infantlar veya prematüre yeni doğan infantların doğumu
sırasında

4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri

Hidromorfon da dahil olmak üzere opioid analjezikler, azalmış kan hacmi veya fenotiyazin ya da genel anestezikler gibi eşzamanlı uygulanan ilaçlar nedeniyle kan basıncını koruma yeteneği bozulmuş olan bir bireyde ciddi hipotansiyona neden olabilir.
JURNISTA paralitik ileus riski bulunan durumlarda kullanılmamalıdır. Tedavi sırasında paralitik ileustan şüphelenilirse , tedavi bırakılmalıdır.
Planlanmış kordotomi veya ağrı giderici diğer bir ameliyat durumunda, hastalara ameliyat sonrası ilk 24 saat içinde JURNISTA tedavisi uygulanmamalıdır. Bundan sonra, gerekli görüldüğünde, değişen ağrı giderme gereksinimine uygun olarak yeni bir doz kullanılmalıdır.
Bozulmuş solunum :
Solunum depresyonu opioid preparatlarmm en önemli tehlikesidir; ancak en sık olarak doz aşımı durumlarında, yaşlılarda, zayıf bünyeli hastalarda ve orta düzeydeki dozların bile solunumu tehlikeli biçimde azaltabileceği hipoksi veya hiperkapninin eşlik ettiği durumlardan yakınan bireylerde gömlür. JURNISTA, diğer tüm opioidler gibi, solunum rezervi dikkate değer ölçüde azalmış olan veya önceden solunum depresyonu olan hastalarda ve ki'onik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda son derece dikkatle kullanılmalıdır. Şiddetli ağrı, opioidlerin solunum depresan etkilerini antagonize eder. Ancak, ağrı aniden azalırsa, bu etkiler hızla açığa çıkabilir.
Bölgesel anestezik prosedürler veya diğer ağrı iletim yollarına müdahale planlanmış olan hastalara prosedürden sonraki 24 saat içinde JURNISTA uygulanmamalıdır. Hidromorfonun diğer opioid analjeziklerle eşzamanlı uygulanması, solunum bozukluğu riskinde artış ile bağlantılıdır. Bu nedenle, diğer analjezikler eşzamanlı olaralc verilirken hidromorfon dozunun azaltılması önem taşımaktadır.
Kafa yaralanması ve intrakraniyal basınç artışı:
Karbondioksit retansiyonu ve beyin omurilik sıvısı basıncının ikincil artışı ile opioidlerin solunum depresan etkileri, kafa yaralanması veya intrakraniyal basınç artışı varlığında belirgin biçimde artabilir. Opioidler, kafa yaralanmaları bulunan hastalarda intrakraniyal basınçtaki artışların nörolojik belirtilerini gizleyen etkiler oluşturabilir.
JURNISTA bu tür koşullarda sadece gerekli görüldüğünde ve büyük bir dilckatle uygulanmalıdır.
Gastrointestinal kanal ve diğer düz kaslar :
Diğer opioidler gibi hidromorfon da gastrointestinal motilitede düz kas tonusundaki artışla ilişkili bir düşüşe neden olur. Opioid tedavisinde konstipasyon sık bildirilen istenmeyen bir etkidir.
Hastalara konstipasyonu önleyici önlemler hakkında tavsiyelerde bulunulmalı ve profılaktik laksatif kullanımı düşünülmelidir. Kronik konstipasyonu olan hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır.
Gastrointestinal geçiş zamanında ani ve belirgin kısalmalara neden olabilen klinik durumlar ve tıbbi ürünler, JURNISTA ile hidromorfon emiliminin azalmasına neden olabilir ve opioidlere fiziksel bağımlılığı olan hastalarda yoksunluk belirtilerinin görülmesine sebep olabilir.
Opioidlerin uygulanması akut batın hastalıklarının tanısını veya klinik seyrini belirsiz hale getirebilir. Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce hastada intestinal oklüzyon, özellikle de ileus oklüzyonu olmadığından emin olunmalıdır. Hidromorfon aynı zamanda Oddi sfinkterindeki spazmın bir sonucu olarak safra yolu basıncında artışa yol açabilir. Bu nedenle, inflamatuvar veya obstrüktif barsak hastalıkları olan hastalara, safra yolu hastalığına bağlı sekonder akut pankreatiti olan hastalara ve safra yolu ameliyatı olacak olan hastalara JURNISTA uygulanırken dikkatli olunmalıdır.
JURNISTA tabletler deforme olmaz ve GI kanalda şekillerinde önemli bir değişiklik olmaz. Deforme olmayan kontrollü salimli formülasyonlardaki tıbbi ürünlerin alımma bağlı bilinen striktürleri olan hastalarda çok seyrek olarak tıkanma belirtileri bildirilmiştir

(Bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar ).

Hastalara, dışkılarında JURNISTA tabletine benzer bir şey görürlerse paniğe kapılmamaları söylenmelidir, çünkü bu yalnızca çözünmeyen kabuktur.
Özel risk taşıyan hastalar:
Tüm opioid analjezikler gibi JURNISTA da böbrek yetmezliği, hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği, adrenokortikal yetmezlik, miksödem, hipotiroidizm, prostat hipertrofısi veya üretra darlığı bulunan hastalarda dikkatle ve azaltılmış dozlarda uygulanmalıdır. Ayrıca Santral Sinir Sistemi (SSS) depresyonu, kifoskolyoz, toksik psikoz, akut alkolizm, deliryum tremens veya konvülzif bozuklukları olan hastalara JURNISTA uygulanırken de dikkatli olunmalıdır.
Yaşlılarda kullanım ;
Yaşlı bireyler SSS advers reaksiyonlarına (konfüzyon) ve gastrointestinal bozukluklara ve fizyolojik böbrek fonksiyonu azalmasına daha yatkındırlar. Bu nedenle, bu hastalara özel dikkat gösterilmeli ve başlangıç dozu azaltılmalıdır. Diğer ilaçların, özellikle trisiklik antidepresanların eşzamanlı kullanımı, konfüzyon ve konstipasyon riskini aıltırır. Prostat bezi ve üriner sistemdeki hastalıklar yaşlı bireylerde sık görülür. Bu durum, idrar retansiyonu riskinin artışına katkıda bulunur. Yukarıda belirtilen dikkate alınması gereken noktalar, yaşlı bireylerde opioid kullanımının sınırlandırılmasından çok, dikkatli davranmanın önemini vurgulamaktadır.
Dozun yüksek olması durumunda dahi, dozdaki artış tolerans gelişimini yansıtmaz.
İlaç bağımlılığı:
Alkolizm ve diğer ilaç bağımlılıklarının bulunduğu hastalarda, bu hasta popülasyonlarmda gözlenen yüksek opioid toleransı ve psikolojik bağımlılık sıklığındaki artış nedeniyle, JURNISTA dikkatli biçimde kullanılmalıdır. Parenteral yoldan suistimal ile, tablette bulunan yardımcı maddeler öldürücü komplikasyonlara sebep olabilir.
JURNISTA dahil olmak üzere, opioidlerin sürekli kullanımı sonucunda tolerans ve fiziksel bağımlılık gelişimi beklenebilir. Opioidlere fiziksel bağımlılığı olan ve her gün hidromorfon kullanan hastalarda JURNISTA tedavisinin aniden kesilmesi, yoksunluk sendromuna yol açacaktır

{bkz Bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli).

Diğer opioidlerde olduğu gibi, JURNISTA da kasıtlı olarak suistimal edilebilir ve bu durum ağrıları JURNISTA ile uygun biçimde tedavi edilen hastalarda normalde görülmeyen davranış değişiklikleri ile karakterizedir. Psikolojik bağımlılık veya bağımlılık yapıcı etki gelişiminin yalnızca bir şekilde eğilimli olan kişilerde meydana geldiğine ve ağrı tedavisinde uygun biçimde opioid kullanımının noımal veya beklenen bir reaksiyonu olmadığına inanılmaktadır. Bununla birlikte, bir hastada geçmişte opioid kötüye kullanım öyküsü olsa dahi, hidromorfon veya diğer opioidler yine de hastanın şiddetli ağrısının tedavisinde endike olabilir. Doz artışı gereksinimi altta yatan patolojiye bağlı olabilir ve yeniden değerlendirilmelidir. Olguların çoğunda bu istek ağrının giderilmesi için gerçek bir gereksinimi yansıtır ve tıbbi ürünün uygun olmayan kullanımı ile karıştırılmamalıdır.
Hidromorfonun spor yaparken kullanılması sporcunun diskalifiye edilmesine neden olacaktır. Çünkü hidromorfon doping testinde pozitif sonuç vermektedir.
Laktoz içerir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsoıpsiyon problemi olan hastalar bu ilacı kullanmamalıdırlar.
JURNISTA her bir tablette 18 mg sodyum klorür ihtiva eder. Bu durum, kontrollü sodyum diyetinde olan hastalar için gözönünde bulundurulmalıdır.
JURNISTA bütil hidroksitoluen (E321) ihtiva eder. Lokal deri reaksiyonlarına ya da gözlerde ve mükoz membranlarda irritasyona sebebiyet verebilir.
Alkol hidromorfonun sédatif etkisini arttırdığından, JURNISTA'nın alkolle birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.
Biyolojik testlerle bilinen bir etkileşimi bulunmamaktadır.

4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şeldileri

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ), opioidlerle eşzamanlı olarak birlikte kullanılmaları durumunda, SSS eksitasyonuna veya depresyona, hipotansiyona veya hipertansiyona neden olabilir. JURNISTA, MAOİ kullanmalcta olan hastalarda veya bu tedaviyi 14 günden daha kısa bir süre önce bırakmış olan hastalarda kontrendikedir

{hkz. Bölüm 43 Kontrendikasyonlar).

Hidromorfonun morfin agoni st/antagonistleri (buprenorfm, nalbufın, pentazosin) ile eşzamanlı kullanımı, reseptörlerin kompetitif blokajı ile analjezik etkinin azalmasına ve dolayısıyla yoksunluk belirtileri riskine yol açabileceğinden, bu kombinasyon kontrendikedir.
Hipnotikler, sedatifler, genel anestezikler, antipsikotikler ve alkol gibi SSS depresanlarmm eş zamanlı kullanımı, ilave depresan etkiye yol açabilir ve solunum depresyonu, hipotansiyon ve derin sedasyon ya da koma meydana gelebilir. Bu kombinasyon endike olduğunda, ajanlardan birinin veya her ikisinin dozu azaltılmalıdır.
JURNISTA, diğer opioidler gibi kas gevşeticilerin nöromusküler bloke edici etkisini arttırarak solunum depresyonunun derecesinin artmasına neden olabilir.
Eşzamanlı alkol kullanımından kaçınılmalıdır. Alkol, hidromorfonun sédatif etkisini arttırır.

4.6 Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi : C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadmlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hidromorfon hidroklorürün gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, gebelik, embriyonal/fötal gelişim, doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı teratojenik etkiler gözlenmemişken, üreme toksisitesi gözlenmiştir

{Bkz. Bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri).

İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
JURNISTA gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Gebelik dönemi

Deney hayvanlarında hidromorfonun plasenta bariyerini geçtiği gösterilmiştir.
Gebelikte ve doğum sırasında, bozulmuş uterus kontraktil itesi ve yenidoğanda solunum depresyonu riski nedeniyle hidromorfon kullanılmamalıdır. Ki'onik tedavi gören annelerin yeni doğan çocuklarında yoksunluk semptomları görülebilir.

Laktasyon dönemi

Klinik çalışmalarda insan sütünde düşük konsantrasyonlarda hidromorfon ve diğer opioid analjezikleri saptanmıştır. Klinik öncesi çalışmalar hidromorfonun emziren sıçanların sütünde saptanabildiğini göstermiştir. JURNISTA emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Üreme yeteneği / Fertilité

JURNISTA'nın üreme yeteneği üzerine etkisi ile ilgili klinik çalışma yoktur.

4.7 Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

JURNISTA, hidromorfonun hastalar üzerindeki sersemlik yapıcı etkisi nedeniyle potansiyel olarak araç ve makine kullanımı üzerinde önemli etkiye sahiptir. Bu durum daha çok tedavinin başlangıcında, doz artışlai'inda veya preparat değişikliklerinde görülür.
Hastalar araç ve makine kullanmadan önce doktora danışmaları konusunda uyarılmalıdır.

4.8 İstenmeyen etkiler

JURNISTA ile klinik çalışmalarda (n=1684) en yaygın olarak bildirilen advers olaylar konstipasyon, bulantı ve kusmadır. Klinik çalışmalarda hastaların sırasıyla yaklaşık % 25 ve % 15'inde ortaya çıkmıştır. Bunlar genellikle, doz azaltılması, laksatifler

(Bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli)

veya antiemetikler ile uygun bir şekilde tedavi edilebilir.
Aşağıdald tablo JURNISTA ile klinik çalışmalarda gözlenen ve diğer hidromorfon hidroklorür formülasyonları ile bildirilen advers ilaç olaylarını göstermektedir. JURNISTA ile hidromorfon hidroklorürün sıkhklarmm farkh olduğu durumlarda her iki veriden sıklığı daha yüksek olan kullanılmıştır.
Sık görülen diğer etkiler hidromorfonun sédatif etkisi ile ilgilidir. Bunlar letarji, yorgunluk, kırıklık ve güçsüzlükten sersemlik ve baş dönmesine, nadir durumlarda somnolans, sedasyon ve hatta komaya kadar uzanmaktadır.
Aşağıdaki sıklık gruplan kullanılmıştır:
Çok yaygın, >1/10; yaygın, >1/100 ila <1/10; yaygın olmayan, >1/1000 ila <1/100; seyrek, >1/10.000 ila <1/1000; çok seyrek, <1/10.000

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın olmayan :
Gastroenterit, divertikülit

Endokrin hastalıkları

Seyrek:
Hipogonadizm

Metabolizma ve beslenme hastalıldan

Yaygın:
Anoreksi, dehidrasyon Yaygın olmayan:
İştahta artış, sıvı retansiyonu, hiperürisemi

Psikiyatrik hastahklar

Yaygın:
Uykusuzluk, anksiyete, konfüzyonel durum, sinirlilik, anormal myalar,depresyon, duygu durum değişiklikleri, huzursuzluk, halüsinasyonlar Yaygın olmayan:
Libidoda düşüş, panik atak, paranoya, saldırganlık, ağlama, kayıtsızlık, ilaca karşı tolerans*,
disfori, Öforik duygu durum
Seyrek:
Bağımlılık*

Sinir sistemi hastalıkları

Çok yaygın:
Somnolans, baş ağrısı, sersemlik Yaygın:
Hafıza bozukluğu, hipoestezi, parestezi, titreme ve istem dışı kas kontraksiyonları, sedasyon, dikkat bozukluğu, disgozi Yaygın olmayan:
Miyoklonus, anormal koordinasyon, diskinezi, senkop, dizartri, denge bozuklukları, bilinç düzeyinde azalma, hiperestezi, ensefalopati, kognitif bozukluk, psikomotor hiperaktivite, ataklar/konvülziyonlar Seyrek:
Hiperrefleksi

Göz hastalıkları

Yaygın:
Bulanık görme gibi göıme bozuklukları Yaygın olmayan:
Miyozis, diplopi, göz kuruluğu

Kulak ve iç kulak hastalıkları

Yaygın:
Vertigo
Yaygın olmayan:
Kulak çınlaması

Kardiyak hastalıkları

Yaygın:
Taşikardi Yaygın olmayan:
Palpitasyonlar, Ekstrasistol Seyrek:
Bradikardi

Vasküler hastalıidar

Yaygın:
Hipotansiyon, kızarma, hipertansiyon

Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal hastalıklar

Yaygın:
Dispne
Yaygın olmayan:
Solunum sıkıntısı, rinore, hipoksi, bronkospazm, hiperventilasyon, hapşııma Seyrek:
Solunum depresyonu

Gastrointestinal hastalıklar

Çok yaygın:
Konstipasyon, bulantı, kusma Yaygın:
Ağız kuruluğu, diyare, karın ağrısı, dispepsi, disfaji, şişkinlik Yaygın olmayan:
Karında şişme, hemoroid, hematokezi, feçeste anormallik, bağırsak tıkanması, divertikül,
geğirme,gastrointestinal motilite bozukluğu, kalın barsak perforasyonu
Seyrek:
Pankreas enzimlerinde artış*, anal fıssür, bezoar, duodenit, ileus, gastrik boşalmada bozulma, ağrılı defakasyon

Hepato-bilier hastalıklar

Seyrek:
Biliyer kolik

Deri ve deri altı doku hastalıkları

Yaygın:
Hiperhidrozis, kaşıntı, kızarıklık Yaygın olmayan:
Egzema
Seyrek;
Yüzde kızarma/eritem

Kas-iske!et bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın:
Kas spazmları, bel ağrısı, artralji, ekstremitelerde ağrı Yaygın olmayan:
Miyalji

Böbrek ve idrar hastalıkları

Yaygın:
Üriner retansiyon, disüri, miksiyon bozuklukları Yaygın olmayan:
Üriner duraksama, pollakiüri

Üreme sistemi ve meme hastalıkları

Yaygın olmayan:
Erektil disfonksiyon/impotans, seksüel disfonksiyon

Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar

Çok yaygın:
Asteni
Yaygın:
Ödem, yoksunluk belirtileri, pireksi, ağrı, göğüs sıkıntısı, üşüme Yaygın olmayan:
Hasta hissetme, kırgınlık, yürüme güçlüğü, gerginlik, akşamdan kalma hissi Seyrek:
Sarhoş gibi hissetme, sıcak ve soğuk hissetme, hipotermi

Araştırmalar

Yaygın:
Kilo düşüşü
Yaygın olmayan:
Oksijene satürasyon azalması, kan potasyumunda düşüş, hepatik enzimlerde artış, kan
amilazında artış
Seyrek:
Kan testesteron seviyesinde düşüş

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın:
Düşme,kontüzyon Yaygın olmayan:
Aşırı doz
* Diğer hidromorfon hidroklorür formülasyonları ile görülen advers ilaç reaksiyonları (AİR)
Solunum bozukluğu, deliryum ve amenore ise literatürde bilinmeyen sıklıkla bildirilmiştir.
Solunum depresyonu belli hasta gruplarında daha belirgin olabilir

{bkz. Bölüm 4.4 Özel Kullanım Uyarıları ve Önlemleri).

4.9 Doz aşımı ve tedavisi

JURNISTA doz aşımı solunum depresyonu, stupor ve komaya ilerleyen sersemlik, kas-iskelet sisteminde gevşeklik, cilt soğukluğu, pupil kontraksiyonu, bazen taşikardi ve hipotansiyonla karakterizedir. Ağır doz aşımı olgularında, özellikle intravenöz uygulamanın hemen ardından, apne, dolaşım kollapsı, kardiyak arrest ve ölüm meydana gelebilir.
Doz aşımı tedavisinde ilk olarak, hava yolunu açık tutarak ve destekli veya kontrollü ventilasyon sağlayarak yeterli solunum değişiminin yeniden sağlanmasına dikkat edilmelidir. Oral alım kısa süre önce olmuş ise gastrik lavaj uygulanmalıdır. Bilincim yitirmiş olan hastalarda, hava yolu açık tutularak nazogastrik yoldan aktif kömür (erişkinlerde 30-100 g, çocuklarda 1 ~2 g/kg) uygulanmalıdır. ilk aktif kömür dozuna sorbitol eklenebilir.
Potansiyel olarak doz aşımına eşlik eden şok ve pulmoner ödemin tedavisinde destekleyici önlemler (oksijen, vazopressörler) kullanılmalıdır. Kardiyak arrest ve aritmi, kardiyak masaj veya defıbrilasyon gerektirebilir.
Ciddi doz aşımı olgularında, IV yolla 0.8 mg nalokson uygulanmalıdır. Gerekli görüldüğünde, nalokson uygulaması 2-3 dakika sonra tekrarlanır. Alternatif olarak, 500 mg izotonik NaCI (9 mg/ml, % 0,9) solüsyonu içinde veya %5 dekstroz (0.004 mg/ml) içinde 2 mg nalokson infuzyonu uygulanabilir. İnfuzyon, hastanın yanıtına göre ayai'lanmalıdır. Naloksonun etkisi göreceli olarak kısa sürelidir. Bu nedenle solunum stabilize oluncaya kadar hasta dikkatle izlenmelidir. JURNISTA yaklaşık 24 saat boyunca hidromorfon salımı sağlar. Tedavinin belirlenmesinde bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Şiddeti daha düşük olan doz aşımı olgulaıında IV yolla 0.2 mg nalokson verilebilir ve gerekli görüldüğünde tekrarlanabilir. Klinik olarak anlamlı solunum depresyonu veya opioidlere bağlı dolaşım depresyonu olmadığı durumlarda nalokson verilmemelidir. Nalokson, hidromorfona fiziksel olarak bağımlı olduğundan kuşku duyulan hastalara dikkatle uygulanmalıdır; çünkü hidromorfon gibi bir opioid etkisinin hızla ortadan kalkması yoksunluk belirtilerini ortaya çıkarabilir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1 Farmakodinamik özellikler

FaiTnakoterapötik grup: Analjezikler; doğal opium alkaloidleri ATC kodu: N02AA03
Hidromorfon semisentetik bir morfin türevidir.
Etki mekanizması
Tüm opioid analjeziklerde olduğu gibi, hidromorfon da temel farmakolojik etkilerini SSS ve düz kaslar üzerinde gösterir. Bu etkiler belirli opioid reseptörlere bağlanma yoluyla gerçekleştirilir ve modüle edilir, Hidromorfon primer olarak K-reseptÖrlerine karşı zayıf afmite gösteren bir )i-reseptörü agonistidir.
Farmakodinamik etkiler
Hidromorfonun, SSS'nin p-reseptörlerine bağlanması sonucunda analjezi meydana gelir. Klinik etkinlik ve güvenlilik
Saptamalar değişken (2 ila 10 kat arası) olsa da, oral hidromorfonun, morfine oranla yaklaşık 5 kat daha potent (ağırlık olarak) olduğu görülmektedir ve daha kısa bir etki süresine sahiptir. Solunum depresyonu temel olarak serebral solunum kontrol merkezleri üzerindeki direkt etki yoluyla ortaya çıkar. Opioidler, medullanm posterior bölgesinde emesis için kemoreseptörlerin doğrudan stimülasyonuna bağlı olarak bulantı ve kusmaya yol açabilir.

5.2 Farmakokinetik özellilder Genel özellikler

JURNISTA (hidromorfon hidroklorür); semisentetik bir morfm türevi ve analjezik bir ajandır. Hidromorfon hidroklorür; beyaz-beyazımsı kristal tozdur. Suda çözünür, etanolde az çözünür, metilen kloridde çözünmez.

Emilim:

JURNISTA uzatılmış salimli tabletlerin tek doz oral uygulamasını takiben, dozdan sonraki 6 ila 8 saat içinde plazma konsantrasyonları giderek artmış ve yaklaşık olarak dozdan sonraki 18-24 saat boyunca bu şekilde kalmıştır; ortalama Tmaks değeri yaklaşık 13-16 saattir. Bu, amaçlandığı gibi, hidromorfonun dozaj formundan sabit bir biçimde salınarak, ilaç emiliminin, günde tek doz uygulama ile tutarlı olarak, yaklaşık 24 saat boyunca bağırsaklardan devam ettiğini göstermektedir. 8, 16 veya 32 mg tek doz JURNISTA'nm ardından hidromorfonun ortalama mutlak biyoyararlanımı %22 ila %26 arasında değişmektedir.
Bir çalışmada, 240 mİ %4, %20 ve %40 alkol ile alındığında JURNISTA'dan hidromorfon absorpsiyonu karşılaştırılmıştır. Açlık koşullarında Cmaks sırasıyla ortalama %17, %31 ve %28 artmış; tokluk koşullarında ise daha az etkilenmiş ve sırasıyla %14, %14 ve %10 aılmıştır. Ortalama Tmaks (tokluk ve açlık) değeri %4, %20 ve %40 alkol ile alındığında 12-16 saat; %0 alkol ile alındığında 16 saattir. Tokluk ve açlık durumlarında EAA değerlerinde herhangi bir etki gözlenmemiştir.

Dağılım:

Kararlı durum plazma konsantrasyonları ilk dozu takiben ölçülenin yaklaşık 2 katıdır ve karai'lı duruma JURNISTA'nm üçüncü dozu ile ulaşılır. Çoklu dozlama ile fannakokinetikte zamana bağlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Kararlı durumda, günde bir kez verilen JURNISTA, aynı toplam günlük dozda günde 4 kez verilen çabuk salimli tablet ile aym konsantrasyon aralığında hidromorfon plazma konsantrasyonları sağlamıştır ve çabuk-sahmh tablet ile plazma seviyelerinde gözlenen periyodik dalgalanmaları azaltmıştır. 24 saatlik bir süre boyunca kararlı durumda plazma konsantrasyonlarındaki dalgalanmanın derecesi, çabuk salimli tabletin toplam dalgalanmaları (%147) ile karşılaştırıldığında, JURNISTA ile daha düşüktür (%83). Kararlı durumda JURNISTA için hidromorfonun EAA'sı, çabuk salimli tablet ile gözlenene eşdeğerdir. Plazma proteinlerine bağlanma oranı düşüktür (<%30).

Biyotransformasyon:

Başlıca karaciğerde glukuronidasyon ile metabolize edilir ve ana metabolit, plazmada hidromorfona benzer bir zaman eğrisi izleyen hidromorfon 3-glukoronittir. Morfinin aksine, 6-glukuronit üretilmez.

Eliminasyon:

Hidromorfon büyük oranda karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılır.

Dogrusallık/Doğrusal olmayan durum :

Plazma konsantrasyonlarında (Cmaks) ve genel maruziyette (EAA) dozla orantılı artış ile 8 ila 64 mg doz aralığında, uzatılmış salimli tablet için lineer farmakokinetik gösterilmiştir.

Hastalardaki karakteristik özellilder

Yaşın, çabuk salimli hidromorfonun tek doz farmakokinetiği üzerindeki etkisi, yaşlı bireylerde gençlere kıyasla Cmaks'da “/o 14 oranında düşüş ve EAA'da mütevazi bir artış (%11) ile sonuçlanmıştır. Tmaks'da hiçbir farklılık gözlenmemiştir. Yaşlı hastaların hassasiyetinin daha fazla olduğu göz ardı edilmemelidir. Genel olarak, yaşlı hastalar için doz seçilirken dikkatli olımmahdır. Bu popülasyondaki hepatik, renal veya kardiyak fonksiyonlardaki azalma sıklığının fazlalığını ve eşlik eden hastalık veya diğer ilaç tedavilerini yansıtacak şekilde genellikle dozlama aralığının en düşüğünden başlanmalıdır.
JURNISTA uygulamasını takiben, hidromorfon plazma konsantrasyonları ve farmakokinetik parametreleri erkek ve kadınlarda karşılaştırılabilirdir.
Konvansiyonel (çabuk salimli) tabletler ile tek oral doz uygulaması kullamlai'ak yapılan araştırmalarda, karaciğer bozukluğu hidromorfonun ilk geçiş metabolizmasını, orta dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalarda, dört kat yüksek hidromorfon plazma düzeyleri görülecek şekilde azaltmaktadır. Böbrek yetmezliği, hidromorfon ve metabolitleri 3- glukuronit ve 3-sülfatm farmakokinetik özelliklerini etkilemiştir. Böbrek yetmezliğinin hidromorfon farmakokinetiği üzerindeki etkileri, orta dereceli ve şiddetli yetmezlikteki hidromorfon biyoyararlanımmda sırasıyla iki kat ve dört kat artış olmuştur. Aynı zamanda, hemodiyaliz hem hidromorfon, hem de metabolitlerinin plazma düzeylerini düşürmede etkili olmasına karşın, ciddi yetmezlik grubu için hidromorfon 3-glukuronidin eliminasyon kinetiğinde önemli değişiklikler meydana gelmiştir. Dozaj önerileri için bölüm 4.2'ye bakınız.

5,3 Klinik öncesi güvenlil