NAT-ALA 180 mg/200 mg film kaplı tablet Ağı/dan alınır.

Etkin nuıdde:Her bir film kaplı tablet 180 mg nateglinid ve 200 mg alfa lipoik asit içerir.

Yardımcı maddeler

Laktoz monohidrat. avicel PH 102, povidon, kroskarmelloz sodyum (Ac-di-sol), magnezyum stearat. hidroksi propil selüloz, kırmızı demir oksit (E I72İİ), titanyum dioksit (E 171). FD&C Blue #2/Indigo Carmine Aluminum Lake (E 132) içerir.

Bu Kullanma Talimatında:

1. NAT-ALA nedir ve ne için kullanılır?

2. NAT-ALA’i kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. NAT-ALA nasıl kullanılır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. NAT-ALA’in saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

3.NAT-ALA nasıl kullanılır ?

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar

NAT-ALA'yı her zaman doktorunuzun size söylediği gibi alınız. Eğer emin değilseniz, doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Normal NAT-ALA dozu, ana öğünlerden (genellikle kahvaltı, öğle yemeği ve akşam yemeği) önce 120 ıug/200 mg’dır. Önerilen maksimum doz. ana öğünlerden önce tek doz olarak alınan 180 tng/200 mg'dır. Doktorunuzun ilacın dozunu sizin özel ihtiyaçlarınıza göre ayarlaması gerekebilir.

Doktorunuz size NAT-ALA’yı tek başına ya da kan şekeri düzeyinizin kontrolünde tek ilaç yeterli olmuyorsa başka bir ağız yolu ile kullanılan şeker ilacıyla (oral antidiyabetiklerle) birlikte verecektir.

NAT-ALA'yı, doktorunuzun önerdiği süre boyunca her gün ana öğünlerden önce alınız.
NAT-ALA’yı, ne kadar süre kullanmanız gerektiğine ilişkin sorularınız varsa doktorunuza danışınız.

Uygulama yolu ve metodu

Ağız yoluyla kullanılır.

NAT-ALA film kaplı tableti yeterli miktarda sıvı ile alınız (örneğin bir bardak su ile).
NAT-ALA’nın alınabileceği en iyi zaman bir ana öğünün hemen öncesidir (I dakika önce), ama yemeğe başlanmadan önceki 30 dakika içindeki herhangi bir zamanda alınabilir.

Bir ana öğünü atlamanız gerekiyorsa, bu ana öğüne karşılık gelen NAT-ALA dozunu almayınız.

Değişik yaş grupları

Çocuklarda kullanımı

NAT-ALA'nın çocuklarda etkinliği ve güvenilirliği değerlendirilmediğinden kullanılması önerilmez.

Yaşlılarda kullanımı

NAT-ALA'nın etkinliği ve güvenilirliği açısından, yaşlı hastalar ile genç hastalar arasında farklılık gözlenmez, bu nedenle yaşlı hastalarda NAT-ALA dozunun özellikle ayarlanmasına gerek yoktur. 75 yaş üzeri hastalarda nateglinid ile klinik deneyim sınırlıdır.

Özel kullanım durumları

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Hatif ve orta şiddette karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur.

Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalar incelenmemiştir ve NAT-ALA bu grupta, ihtiyatla kullanılmalıdır.

Eğer NAT-ALA 'nın etkisinin çok giiçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz

Kullanmanız gerekenden daha fazla NAT-ALA kullanırsanız

Kazayla kullanmanız gerekenden çok fazla tablet aldıysanız doktora başvurunuz. Düşük kan şekeri semptomlarıyla karşılaşırsanız (örneğin sersemlik hissi, bas dönmesi, açlık hissi, sinirlilik ve titreme, uyku hali, konfüzyon ve/veya terleme) şekerli bir şey yemeli ya da içmelisiniz.

Şiddetli bir kan şekeri düşüşü (hipoglisemi) geçirecekmişsiniz gibi hissediyorsanız (bilinç kaybı, nöbet), acil tıbbi yardım çağırınız ya da birinin bunu sizin için yapmasını sağlayınız.
NAT-ALA'dan kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.

NAT-ALA'i kullanmayı unuttuysanız

NAT-ALA'i kullanmayı unuttuysanız

Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.

NAT-ALA ile tedavi sonlandırıldığında oluşabilecek etkiler

NAT-ALA tedavisini bırakmayı düşünüyorsanız, önce doktorunuza danışınız. Eğer NAT-ALA ile tedavi zamanından önce sonlandırılıısa kan şekeriniz çok yükselebilir.

4.Olası yan etkiler nelerdir ?

Tüm ilaçlar gibi NAT-ALA’in içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.

Aşağıdakilerden biri olursa, NAT-ALA kullanmayı durdurunuz ve DERHAL doktorunuza bildiriniz veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:

Alerjik reaksiyonlar (çoğunlukla deri döküntüsüyle beraber olan, kan damarlarının iltihabı dahil). Soluk alıp verme güçlüğü, kan basıncında düşüş gibi ciddi reaksiyonlar gelişmesine yol açabilir ve bazen şok durumuna kadar ilerleyebilir.

Kaşıntı, cilt kızarıklıkları gibi alerjik reaksiyonlar,

Kan şekerinizin normalden fazla düşmesine bağlı belirtiler (terleme, sersemlik, titreme ve güçsüzlük, açlık, çarpıntı, yorgunluk, bulantı)

Bunların hepsi çok ciddi yan etkilerdir. Eğer bunlardan biri sizde mevcut ise, sizin NAT-ALA’ya karşı ciddi alerjiniz var demektir. Acil tıbbi müdahaleye veya hastaneye yatırılmanıza gerek olabilir.

Bu çok ciddi yan etkilerin hepsi oldukça seyrek görülür

Aşağıdakilerden herhangi birini fark ederseniz, hemen doktorunuza bildiriniz veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:

Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik

Karaciğer enzimlerinde yükselme

Sarılık

Üst solunum yolu enfeksiyonu, bronş iltihabı, öksürük, grip benzeri belirtiler Bunların hepsi ciddi yan etkilerdir. Acil tıbbi müdahale gerekebilir.

Ciddi yan etkiler çok seyrek görülür.

Aşağıdakilerden herhangi birini fark ederseniz doktorunuza söyleyiniz:

Baş dönmesi

Karın ağrısı

Bulantı

İshal

Kusma

Kazayla travma

Tat alma bozukluğu

Kilo alma

Sırt ağrısı

Kaşıntı

Bunlar NAT-ALA'nın hafif yan etkileridir.

Eğer bıı kullanma talimatımla bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılaşırsam

doktorunuzu ve eczacınızı bilgilendiriniz.

2.NAT-ALA kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

NAT-ALA'i aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

Eğer,

• NAT-ALA'nın içeriğindeki nateglinide, alfa lipoik aside veya herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlıysanız (alerji),
• Tip 1 şeker hastalığınız varsa (örn: vücudun hiç insülin üretmemesi),
• Şeker hastalığının kontrol edilememesine bağlı kanda keton cisimciklerinin (istenmeyen madde) birikmesi sonucu komaya kadar gidebilen diyabetik ketoasidoz durumunuz varsa
• Hamile iseniz, hamile kalmayı planlıyorsanız veya bebeğinizi emziriyorsanız.
• 18 yaşından küçükseniz

NAT-ALA'i aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

Eğer;

• İleri derecede böbrek fonksiyon bozukluğunuz varsa.
• Ciddi karaciğer probleminiz varsa,
• İlaç metabolizmasıyla ilgili probleminiz varsa,
• Ameliyat olacaksanız,
• Kaza geçirdiyseniz. ateş veya enfeksiyonunuz varsa.
• Beslenme bozukluğunuz varsa ve yaşlı iseniz,
• Adrenal ya da hipofiz yetmezliğiniz varsa,
• Zorlu fiziksel egzersizler yapıyorsanız veya alkol alıyorsanız,
• Kan şekerini düşürücü başka bir ilaç kullanıyorsanız,

NAT-ALA’yı dikkatli kullanınız çünkü bu faktörler ilacın kan şekerini düşürücü etkisine karşı sizi daha duyarlı yapar.

Bu uyarılar, geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

NAT-ALA'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

NAT-ALA'in yiyecek ve içecek ile kullanılması

Genellikle yemekten hemen önce (I dakika) alınız, ama yemekten önceki yarım saat içerisinde alınanız da mümkündür.

NAT-ALA ile birlikte alkol alınması tavsiye edilmez çünkü kan şekeriniz normalden fazla düşebilir.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Hamile iseniz ya da hamile kalmayı planlıyorsanız, bunu NAT-ALA kullanmadan önce doktorunuza bildirmelisiniz. NAT-ALA gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

NAT-ALA’nın anne sütüne geçip geçmediği bilinmediğinden emzirme döneminde kullanılmamalıdır.

Araç ve makina kullanımı

NAT-ALA kan şekerinizin aşırı düşmesine neden olabilir, araç veya makine kullanırken kan şekerinizin düşme riskine karşı önlem almalısınız. Eğer kan şekeri düşüklüğü belirtilerini bilmiyorsanız veya kan şekeriniz sık aralıklarla düşüyorsa, araç ve makine kullanırken oluşabilecek risklere karşı özellikle dikkat etmelisiniz. Araç kullanma uygunluğu bu koşullar altında değerlendirilmelidir.

NAT-ALA'in içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler

NAT-ALA laktoz içerir. Eğer daha önceden doktorunuz tarafından bazı şekerlere karşı intoleransınız olduğu söylenmişse bu tıbbi ürünü almadan önce doktorunuzla temasa geçiniz.
Bu tıbbi ürün her dozunda I mmol’den (23 mg) daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında "sodyum içermez”.

Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı

NAT-ALA’nın aşağıdaki ilaçlarla birlikte kullanılması sakıncalı olabilir:

• NAT-ALA kan şekerini düşüren tolbutaınid ile birlikte alındığında tolbutamidin etkisini arttırabilir,
• Gut hastalığının tedavisinde kullanılan sülfinpirazon ile birlikte alındığında NAT-ALA'nın kan şekerini düşürücü etkisi artabilir,
• NSAİİ (Non Steroidal Antiinflamatuar İlaçlar). ınonoaıninoksidaz (MAO) inhibitörü ilaçlar (depresyon tedavisinde kullanılır), beta-adrenerjik blokörler (yüksek tansiyon tedavisinde kullanılır) NAT-ALA'nın kan şekerini düşürücü etkisi artabilir,
• Tiyazid grubu ilaçlar (yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan idrar söktürücü) kortikosteroidler, tiroid ürünleri veya sempatomimetikler ile birlikte alındığında NAT-ALA'nın etkisi azalabilir. NAT-ALA ile birlikte söz konusu ilaçları alıyorsanız, kan şekerinizin kontrolünü sağlamak için kan şekerinizi düzenli ve sıkı takip etmeniz gerekir.
• NAT-ALA içeriğindeki alfa lipoik asit metal şelat oluşturucu bir maddedir. Bu sebeple metal bileşikleri ile birlikte uygulanmamalıdır (örn, demir ürünleri, magnezyum ürünleri, kalsiyum içerikleri nedeniyle süt ürünleri).
• Sisplatin'in (kanser tedavisinde kullanılan bir ilaç)
• İnsülin ve/veya diğer oral antidiyabetik ilaçların (şeker hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar) kan şekerini düşürücü etkisi artabilir. NAT-ALA ile beraber bu ilaçları almanız gerekiyor ise kan şekerinizi düzenli ölçiinüz/ölçtürünüz. Kan şekerinin düşmesine bağlı gözlenebilecek baş dönmesi ve halsizlik gibi bulgular olursa doktorunuza danışınız. Kan şekerinizin düşmesine bağlı belirtilerden kaçınmak için doktorunuzun talimatları doğrultusunda bu ilaçların dozlarının azaltılması gerekebilir.

5.NAT-ALA'in saklanması

NAT-ALA 'yı çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra NAT-ALA'i kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz NAT-ALA'i kullanmayınız.

Ruhsat Sahibi:    Vitalis    İlaç    San.    Tic.    A.Ş.

General Ali Rıza Gürcan Caddesi

Merter İş Merkezi Bağımsız Bölüm No: 2/2

Güngören / İSTANBUL

Tel: 0 212 481 20 95

Fax: 0 212 481 20 95

e-mail:

Üretim Yeri:    Neutec    İlaç    San.    Tic.    A.Ş.

I .OSB. 1 .Yol No:3 Adapazarı / SAKARYA

KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI NAT-ALA 180 mg/200 mg film kaplı tablet
2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde:
Nateglinid 180.00 mg
Alfa lipoik asit 200.00 mg
Yardımcı maddeler:
Laktoz monohidrat 308.00 mg
Kroskarmeloz Sodyum 12.00 mg
Yardımcı maddeler için bölüm 6.1'e bakınız.
3. FARMASÖTİK FORM
Film kaplı tablet.
Oblong, bombeli, pembe renkli film kaplı tablet.
4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1. Terapötik endikasyonlar
NAT-ALA. hipergliseminin diyet ve egzersizle yeterince kontrol edilemediği ve diğer antidiyabetik ajanlarla kronik tedavi görmemiş tip 2 diabetes mellitus hastalarından periferal (sensomotor) diyabetik polinöropati olanlarda kan glukoz düzeyini azaltmada ve periferal (sensomotor) diyabetik polinöropati semptomlarının tedavisinde endikedir.
NAT-ALA, metformin ile kombine olarak kullanılabilir. Hiperglisemisi metformin ile yeterince kontrol edilemeyen hastaların tedavisinde NAT-ALA eklenebilir, ancak metforminin yerine verilmesi önerilmez.
Diğer insülin salgılatıcılar ile hiperglisemisi yeterince kontrol edilememiş hastalarda NAT-ALA tedavisine geçilmesi ve/veya bu hastaların tedavisine NAT-ALA eklenmesi önerilmez.

4.2. Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji:

Önerilen doz ana yemeklerden önce 120 mg/200 mg'dır.

Uygulama sıklığı ve süresi:

Monoterapi:
Genellikle kullanılan doz ana yemeklerden önce 120 mg/200 mg'dır.
Eğer bu dozla yeterli cevap alınamazsa hastalar, yine yemeklerden önce almacak 180 mg/200 mg doza cevap verebilir.
İlacın dozu, glukozile hemoglobin (HbAic) ölçüm sonuçlarına göre ayarlanmalıdır. Yemek zamanındaki, HbAic düzeylerine katkıda bulunan kan şekeri yükselmesini azaltmak, nateglinidin başlıca terapötik etkisi olduğundan bu ilaca verilen terapötik cevap, yemekten sonraki 1-2 saat içerisinde yapılacak ölçümlerle de izlenebilir.
Kombinasyon tedavisi:
NAT-ALA görmekte olmasına rağmen ilave tedaviye ihtiyacı olan hastalarda, idame dozuna ilave olarak metformin kullanılabilir.
Mettbrmin monoterapisi sırasında ilave tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda genellikle NAT-ALA dozu, yemeklerden önce 120 mg/200 mg'dır.
Önerilen maksimum günlük tek doz ana öğünlerden önce alınan 180 mg/200 mg'dır. Nateglinidin total maksimum günlük dozu ana öğünlerden (sabah, öğle, akşam) önce alman 180 mg'ı geçmemelidir. Alfa lipoik asidin önerilen terapötik dozu ise oral olarak günlük 200-600 mg'dır.

Uygulama şekli:

NAT-ALA ağızdan kullanım içindir.
Doktor tarafından başka bir şekilde tavsiye edilmediği takdirde;
NAT-ALA yemeklerden önce yeterli miktarda sıvı ile (örneğin, bir bardak su) yutularak alınmalıdır. Genellikle yemekten hemen (1 dakika) önce alınır, ama yemekten önceki yarım saat içerisinde de alınabilir.
NAT-ALA, süt ve süt ürünleriyle birlikte kullanılmamalıdır. Bu tür yiyecek ve içecekler NAT-ALA alındıktan en az varım saat sonra alınmalıdır.

özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:

Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda doz ayarlanmasına gerek yoktur. NAT-ALA'nın orta ve şiddetli böbrek yetmezliği (kreatinin kierensi 15-50 mL/dakika) olan hastalarda ve diyalize ihtiyaç gösteren vakalardaki sistemik biyoyararlanımı ve eliminasyon yarı-ömrü sağlıklı deneklerinkinden istatistik anlama sahip olacak derecede farklı değildir.

Karaciğer yetmezliği:

Hafif ve orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. NAT-ALA'nın diyabeti olmayan, hafif ve orta şiddette karaciğer yetmezliği vakalarındaki sistemik biyoyararlanım oranı ve yarı-ömrü sağlıklı deneklerinkinden istatistik anlam taşıyacak şekilde farklı değildir. Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda incelenmemiştir ve NAT-ALA bu grupta ihtiyatla kullanılmalıdır.

Pediyatrik popülasyon:

NAT-ALA'nın pediyatrik hastalardaki etkinliği ve güvenilirliği değerlendirilmediğinden NAT-ALA'nın bu hasta popülasyonunda kullanılması önerilmez.

Geriyatrik popülasyon:

NAT-ALA'nın etkinlik ve güvenlik profilleri yaşlı hastalarda toplum geneli arasında herhangi bir fark gözlemlenmemiştir. Ayrıca hastanın yaşı NAT-ALA'nın farmakokinetik özelliklerini etkilemediğinden yaşlı hastalarda kullanılacak dozun özellikle ayarlanması gerekmez. 75 yaş üzeri hastalarda nateglinid ile klinik deneyim sınırlıdır.

4.3. Kontrendikasyonlar

NAT-ALA, aşağıdaki hastalarda kontrendikedir;
Nateglinide, alfa lipoik aside veya NAT-ALA içeriğinde bulunan maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda (bkz. Bölüm 6.1)
Tip I (insüline bağımlı) diabetes mellitus Diyabetik ketoasidoz
Gebeler, hamile kalmayı planlayanlar ve bebeğini emziren anneler (bkz. Bölüm 4.6.)

4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Nateglinid
Diyet ve egzersiz tedavisi altında olan tip 2 diyabet hastalarında ve oral antidiyabetik kullananlarda hipoglisemi gelişebildiği gözlenmiştir (Bkz bölüm: 4.8 İstenmeyen etkiler). İyi beslenmemiş ileri yaştaki hastalar ve adrenal ya da hipofiz yetmezliği olanlar veya ciddi böbrek yetemezliği olan hastalar bu tedavilerin hipoglisemik etkilerine karşı daha duyarlıdır. Zorlu fiziksel egzersiz veya alkol alınması tip 2 diyabet hastalarında hipoglisemi riskini arttıran faktörlerdir.
Nateglinidin diğer oral antidiyabetiklerle birlikte kullanılması, hipoglisemi riskini arttırabilir. Beta-blokör kullanan hastalarda hipoglisemi geliştiğinin fark edilmesi zor olabilir.
Alfa lipoik asit
NAT-ALA içeriğindeki alfa lipoik asit antioksidan özelliktedir ve periferal diyabetik nöropati semptomlarının tedavisinde kullanılır. Alkolün düzenli tüketimi, nöropatik klinik tablonun ortaya çıkması ve ilerlemesi için belirgin bir risk faktörünü temsil eder ve bu sebeple NAT-ALA ile tedavide başarıyı azaltabilir. Bu yüzden diyabetik nöropatili hastalara mümkün olduğunca alkolden uzak durmaları tavsiye edilir.
Alfa lipoik asit oral antidiyabetiklerin hipoglisemik etkilerini şiddetlendirebileceğinden kan glukoz düzeyinin düzenli ölçülmesi tavsiye edilir. Bazı vakalarda hipoglisemi oluşumunun önlenmesi için insülin veya oral antidiyabetiklerin dozlarının azaltılması önemli olabilir.
Laktoz uyarısı:
NAT-ALA laktoz içermektedir. Bu nedenle nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı. Lapp laktoz yetmezliği ya da glukoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.
Sodyum uyarısı:
Bu tıbbi ürün her dozunda I mmol'den (23 mg) daha az sod>oım ihtiva eder; yani esasında “sodyum içermez”.

4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Nateglinid ile ilişkili;
Glukoz metabolizmasını etkileyen çok sayıda ilaçla etkileşim olasılığı doktor tarafından göz önünde bulundurulmalıdır.
Oral antidiyabetik ilaçların hipoglisemik etkisi aralarında tiyazidlerin, kortikosteroidlerin, tiroid ürünlerinin ve sempatomimetiklerin etkisiyle azalabilir.
Oral antidiyabetik ilaçların hipoglisemik etkisi aralarında salisilatlar da dahil NSAİİ grubunun, monoamin oksidaz (MAO) inhibitörlerinin ve nonselektif beta-adrenerjik blokörierin etkisiyle artabilir.
Bu ilaçlardan herhangi biri, nateglinid kullanmakta olan bir hastaya verileceği veya nateglinidle birlikte bu ilaçlardan herhangi birini kullanan bir hasta, söz konusu ilacı bırakacağı zaman; glisemi kontrolünde meydana gelebilecek değişiklikler nedeniyle hasta, yakın gözlem altında bulundurulmalıdır.
Güçlü ve selektif bir CYP2C9 inhibitörü olan sülfinpirazonla sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan bir etkileşim çalışmasında, nateglinid EAA (Eğri Altı Alan) değerinin % 28 arttığı, ortalama Cmaks ve eliminasyon yarı-ömrünün değişmediği görülmüştür. Nateglinid CYP2C9 inhibitörleriyle birlikte kullanıldığında, daha uzun süreli bir etki görülmesi ve olası bir hipoglisemi riski göz ardı edilemez.

In vitroin vivoin vitroin vivoIn vitro

deney sonuçlarına bakıldığında. CYP 3A4'ün aracılık ettiği metabolik reaksiyonların inhibisyonu beklenmez. Bir bütün olarak bütün bu bulgular, klinikte önem taşıyan farmakokinetik ilaç etkileşim potansiyelinin düşük olduğu izlenimini vermektedir.
Nateglinid; bir CYP 3A4 ve CYP 2C9 substratı olan varfarinin, bir CYP 2C9 substratı olan diklofenakın, bir CYP 3A4 indüktörü olan troglitazonun veya digoksinin farmakokinetik özellikleri üzerinde, klinik önemi olan hiçbir etkiye sahip değildir. Bu nedenle de digoksin, varfarin veya diklofenak NAT-ALA ile birlikte kullanıldığı zaman, ne NAT-ALA'nm ne de diğer ilaçların dozlarında ayarlama yapılması gerekir. Benzer şekilde NAT-ALA. metformin ya da glibenklamid gibi diğer oral antidiyabetik ilaçlarla klinik önemi olan herhangi bir ilaç-ilaç etkileşimine girmez.
Nateglinid, öncelikle albümin olmak üzere plazma proteinlerine yüksek oranda (%98)
bağlıdır. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandıkları bilinen ftırosemid, propranolol,
kaptopril. nikardipin, pravastatin, glibenklamid, varfarin. fenitoin, aseti İsal isilik asit, tolbutamid ve metformin gibi ilaçların kullanıldığı in vitro deplasman çalışmaları, bu ilaçların, nateglinidin proteinlere bağlanma oranı üzerinde etkili olmadığını göstermiştir.
Benzer olarak, nateglinidin propranolol, glibenklamid, nikardipin, varfarin, fenitoin, asetilsalisilik asit ve tolbutamidin serum protein bağlanması üzerine hiçbir etkisi
bulunmamaktadır.
Artmış hipoglisemi riskinden dolayı nateglinid ile alkol kullanımından sakınılmalıdır.
Alfaalfa. aloe. yaban mersini, kudret narı, dulavrat otu, kereviz, damiana, çemen otu, garcinia, sarmısak. zencefil. Amerikan ginsengi, gurmar, hatmi ve ısırgan otu antidiyabetik ilaçların hipoglisemik riskini arttırabileceğinden nateglinid ile birlikte bu bitkilerin kullanımından kaçınılmalıdır. St. John otu nateglinid düzeylerini veya nateglinidin etkisini düşürebilir.
Alfa lipoik asit ile ilişkili;
Alfa lipoik aist ile birlikte kullanıldığında sisplatin'in etkisi azalabilir.
Alfa lipoik asit metal şelat oluşturucu bir maddedir. Bu sebeple metal bileşikleri ile birlikte uygulanmamalıdır (örn., demir preparatları, magnezyum preparatları, kalsiyum içerdiğinden süt ürünleri). Alfa lipoik asitin toplam günlük dozu kahvaltıdan 30 dakika önce alınmışsa, demir ve/veya magnezyum preperatları öğle veya akşam alınmalıdır.
Alfa lipoik asit ile tedavinin başlangıcında insülin ve oral antidiyabetiklerin hipoglisemik etkileri şiddetlenebileceğinden kan glukoz düzeyinin düzenli ölçülmesi önerilir. Bazı vakalarda, şeker eksikliği (hipoglisemi) semptomlarını önlemek için insülin veya oral antidiyabetiklerin dozlarının azaltılması önemli olabilir.
Düzenli olarak alkol tüketimi, nöropatik klinik tablonun gelişmesi ve ilerlemesi için önemli bir risk faktörüdür ve dolayısıyla alfa lipoik asit ile tedavinin başarısını da olumsuz bir şekilde etkileyebilir. Bu nedenle, diyabetik nöropati şikâyeti olan hastaların olabildiğince alkol almaktan kaçınmaları önerilir. Bu durum aynı zamanda tedaviye ara verilen dönemler için de geçerlidir.

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Özel popülasyonlara ilişkin bir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyona ilişkin bir etkileşim çalışması yapılmamıştır.

4.6. Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye

Gebelik kategorisi: C'dir.

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik /ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim /ve-veya/ doğum /ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. kısım
5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
Alfa lipoik asit ile yapılan üreme toksikolojisi çalışmaları fertilite. erken embriyonik gelişim ve bunun ötesinde fetüs üzerine zararlı etkilerinin olduğunu göstermemiştir.
NAT-ALA gebelik döneminde kullanılmamalıdır (bkz 4.3 Kontrendikasyonlar).

Gebelik dönemi

Sıçanlar ve tavşanlarda nateglinid ile teratojenik etki gözlenmemiştir. Gebe kadınlarda bu konuda herhangi bir deneyim bulunmadığından, NAT-ALA'mn gebe kadınlardaki ilaç emniyeti değerlendirilemez. Diğer oral antidiyabetik ilaçlar gibi NAT-ALA da. gebelik sırasında kullanılması önerilmeyen ilaçlardandır.
Alfa-lipoik asit için, gebeliklerde maruz kalmaya ilişkin klinik veri mevcut değildir.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir (bkz. kısım 5.3).

Laktasyon dönemi

Nateglinidin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, nateglinidin sütle atıldığını göstermektedir. Alfa-lipoik asidin insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Alfa lipoik asidin süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağma ya da NAT-ALA tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve NAT-ALA tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.
İnsanlarda nateglinidin anne sütü ile atılıp atılmadığı bilinmediğinden, anne sütüyle beslenen bebeklerde hipoglisemi gelişmesi mümkündür. Bu nedenle de, bebeğini emziren anneler nateglinid kullanmamalıdır (bkz 4.3 Kontrendikasyonlar).

üreme yeteneği/Fertilite

Nateglinid ile ilişkili klinik öncesi veriler, üreme toksisitesi modellerinde elde edilen sonuçlara göre insanlar için özel bir tehlikenin söz konusu olmadığmı göstermiştir (bkz bölüm
5.3).
Alfa lipoik asit ile hayvanlarda yapılmış üreme toksikolojisi çalışmaları, üreme yeteneği/fertilite üzerine herhangi bir etki göstermemiştir.

4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Nateglinid hipoglisemiye neden olabilir, hastalar araç veya makine kullanırken oluşabilecek hipoglisemi riskine karşı önlem almaları konusunda uyarılmalıdır. Hasta hipoglisemi semptomlarını bilmiyorsa veya hipoglisemi sık aralıklarla gelişiyorsa, hasta araç ve makine kullanmada oluşabilecek risklere karşı özellikle uyarılmalıdır. Araç kullanma uygunluğu bu koşullar altında değerlendirilmelidir.

4.8. İstenmeyen etkiler

Nateglinid
Nateglinid ile yapılan çalışmalarda aşağıdaki yan etkiler gözlemlenmiştir. İstenmeyen etkiler aşağıdaki sıklık derecesine göre listelenmiştir:
Çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ila 1/1.000 ila <1/100), seyrek (>1/10.000 ila Klinik çalışmalarda tip 2 diyabetli yaklaşık 2400 hasta nateglinid ile tedavi edilmiştir. Hastaların yaklaşık 1200'ü 6 ay veya daha fazla, yaklaşık 190'ı 1 yıl veya daha uzun süreli tedavi görmüştür.
Klinik araştırmaların bütün tedavi kollarında hipoglisemi nispeten seyrek bulunmuştur. Nateglinid alan hastalarının yalnızca %0.3'ü hipoglisemiye bağlı olarak tedaviyi bırakmıştır. Özellikle ishal ve bulantı gibi gastrointestinal semptomlarda nateglinid ve metformin kombinasyonu alan hastalarda tek başına metformin alanlarla kıyaslandığında herhangi bir artış gözlenmemiştir. Aşağıda kontrollü klinik çalışmalarda nateglinid alan hastalarda plasebo alanlara göre daha sık ortaya çıkan olayların bir listesi sunulmaktadır.
Nateglinid

Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar

Yaygın; Üst solunum yolu enfeksiyonu, bronşit, öicsürük. grip benzeri semptomlar

Bağışıklık sistemi hastalıkları

Seyrek: Kızarıklık, döküntü gibi hipersensitivite reaksiyonları

Metabolizma ve beslenme hastalıkları

Yaygın: Hipoglisemi belirtileri (terleme, sersemlik, titreme, güçsüzlük, açlık, çarpıntı,
yorgunluk, bulantı), ürik asit artışı

Sinir sistemi hastalıkları

Yaygın: Baş dönmesi

Gastrointestinal hastalıkları

Yaygın: İshal, kilo alımı

Kas-iskelet bozukluklar, bağ doku ve kemik hastalıkları

Yaygın: Sırt ağrısı, artropati

Yaralanma ve zehirlenme

Yaygın: Kazayla travma

Pazarlama sonrası deneyim

Seyrek olarak döküntü, kaşıntı ve ürtiker gibi hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir. Benzer şekilde sarılık, kolestatik hepatit ve karaciğer enzimlerinde artış raporlanmıştır.
Alfa lipoik asit

Gastrointestinal hastalıkları

Çok seyrek: Bulantı, kusma, mide-barsak ağrısı, diyare

Deri ve deri altı doku hastalıklarıMetabolizma ve beslenme hastalıkları

Çok seyrek: Hipoglisemi (baş dönmesi, terleme, baş ağrısı ve görme bozuklukları gibi semptomlarla)

Sinir sistemi hastalıkları

Çok seyrek: Tat alma bozukluğu

4.9. Doz aşımı ve tedavisi

Nateglinid
Yapılan bir klinik çalışmada, nateglinidin 7 gün boyunca günde 720 mg'a kadar artan dozlarda uygulanmış ve iyi tolere edilmiştir. Klinik çalışmalarda, nateglinidin doz aşımıyla ilgili hiçbir deneyim yoktur. Ancak olası bir aşırı doz, glukoz düzeyini düşürücü etkinin abartılmasıyla ve bununla birlikte hipoglisemi semptomlarının gelişmesiyle sonuçlanabilir. Tedavi
Bilinç kaybının veya nörolojik bulguların eşlik etmediği hipoglisemi semptomları, oral glukoz kullanılarak ve pozolojide ve/veya yemek saatlerinde gerekli değişiklikler yapılarak tedavi edilmelidir. Koma, kriz veya diğer nörolojik semptomlarla birlikte gelişen ciddi hipoglisemi reaksiyonları, intravenöz glukoz verilerek tedavi edilmelidir. Nateglinid, plazma proteinlerine yüksek oranda bağlı bulunduğundan diyaliz, ilacın kandan uzaklaştırılması amacıyla kullanılabilecek etkili bir yöntem değildir.
Alfa lipoik asit
Doz aşımı durumunda bulantı, kusma ve baş ağrısı olabilir.
10 g ve 40 g arasındaki alfa lipoik asit oral dozların alkolle birlikte kazara veya intihar amaçlı kullanımı ile bazen ölümle sonuçlanabilen ciddi intoksikasyon belirtileri görülmüştür. Intoksikasyonun klinik belirtileri psikomotor rahatsızlık veya bilincin bulanması şeklinde kendini belli edebilir. Daha ileri durumlarda tipik olarak genelleşmiş konvülsyonlar ve laktat asidoz gelişimi, şok. rabdomiyoliz, heınoliz, yaygın intravasküler koagülasyon (DIC), kemik iliği depresyonu ve çoklu organ yetersizliği tanımlanmıştır.
Tedavi:
Alfa lipoik asit (örn. yetişkinlerde 10 tabletten fazla ve çocuklarda vücut ağırlığına göre kilogram başına 50 mg'dan daha fazla) önemli bir intoksikasyon şüphesi bile, acil hastaneye yatış ve intoksikasyonu tedavi edecek standart girişimlerin (örn. gastrik lavaj, aktif kömür, vs) başlatılmasını gerektirir. Jeneralize nöbet, laktik asidoz ve yaşamı tehdit eden intoksikasyonun diğer sonuçlarının tedavisi, modem yoğun bakım prensiplerine dayalı olarak, semptomatik olmalıdır. Günümüzde, alfa-lipoik asidin zorlu eliminasyonunda hemodiyaliz, hemoperfüzyon veya filtrasyon yöntemlerinin yararları henüz gösterilmemiştir.

5. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER

5.1. Farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grubu: Kan şekerini düşüren diğer ilaçlar, insülinler hariç ve sindirim
sistemi ve metabolizma ile ilgili çeşitli ürünler
ATC kodu: A10BX03 (nateglinid) ve A16AX01 (alfa lipoik asit)
Etki mekanizması
Nateglinid. kimyasal ve farmakolojik bakımdan diğer antidiyabetiklerden farklı olan bir aminoasit (fenilalanin) türevidir. Erken faz insülin salgılanmasmı sağlayarak, yemekten sonraki kan şekeri ve HbAic yükselmesini azaltır.
Erken faz insülin salgılanması, normal glisemi kontrolünün devam ettirilmesi açısından temel bir mekanizmadır. Nateglinid, yemekten önce alındığında, tip 2 diyabet hastalarında ortadan kalkmış olan, erken veya ilk faz insülin salgılanmasını yeniden sağlar. Bu etki, pankreastaki beta-hücrelerinde bulunan K^ATP kanalıyla hızla gerçekleşen, geçici bir etkileşim sayesinde meydana gelir. Elektro fizyoloji çalışmaları nateglinidin pankreas beta- hücrelerindeki K^-ATP kanallarındaki selektivitesinin, kardiyovasküler hücrelerdeki K^ATP kanallarındaki selektivitesinin 300 katından daha fazla olduğunu göstermiştir.
Nateglinid hızla emilir. Tip 2 diyabetik hastalarda nateglinidin oral olarak verilmesinden sonraki 15 dakika içerisinde yemeğe karşı insülinotropik yanıt meydana gelmektedir. Bu gelişme, yemek sonrasındaki kan glukoz düzeyi yükselmelerini engeller. İnsülin düzeyleri, 3-4 saat içerisinde başlangıç değerine dönerek, gecikmiş hipoglisemiye eşlik ettiği gösterilmiş olan yemek sonrası hiperinsülinemiyi azaltır. Nateglinid vücuttan hızla atılır.
Pankreastaki beta-hücrelerinde nateglinid etkisiyle gerçekleşen insülin salgılanması, kandaki glukoz düzeylerine göre ayarlanır ve glukoz düzeyleri düştükçe, salgılanan insülin miktarı da azalır. Aksine yemeklerle birlikte glukoz infiizyonu uygulanması, insülin salgısının açıkça artmasıyla sonuçlanır. NAT-ALA, plazma glukoz düzeyleri düşük olduğunda insülin salgılanmasını daha az uyarması, örneğin bir öğün atlandığı zamanlarda görülebilecek hipoglisemiye karşı ilave bir korunma sağlar.
Klinik çalışmalarda nateglinidin tek başına kullanılması, HbAic ve yemek-sonrası kan şekeri düzeyi ölçümleriyle de gösterildiği gibi, gliseminin daha iyi kontrol altına alınmasıyla sonuçlanmıştır. Öncelikle açlık kan şekeri üzerinde etkili bir ilaç olan metforminle birlikte kullanıldığında HbAic üzerindeki etkinin, etki mekanizmalarının birbirini tamamlayıcı nitelikte olması nedeniyle, her iki ilacın tek başına kullanılmasına kıyasla daha fazla olduğu (sinerjik etki) gözlemlenmiştir.
Nateglinidin, insülin duyarlılığını artıran bir ilaç olan troglitazon ile birlikte kullanılması, her 2 ilacın tek başlarına kullanılmasına kıyasla HbAic düzeylerinin istatistik anlam taşıyacak şekilde daha fazla düzelmesiyle sonuçlanmıştır.
En az 3 ay boyunca yüksek doz sülfonilürelerle stabilize olmuş durumdaki hastaların doğrudan doğruya nateglinid monoterapisine başlayarak bu ilacı 24 hafta süreyle kullandığı bir çalışmada. FPG ve HbAic düzeylerinin artmasından da anlaşıldığı gibi, glisemi kontrolünde azalma meydana gelmiştir.
Alfa lipoik asit
Alfa-lipoik asit, vitamin benzeri, ancak alfa-keto asitlerin oksidatif dekarboksilasyonunda koenzim fonksiyonuna sahip endojen bir maddedir.
Diabetes mellitusa bağlı hiperglisemi kan damarlarının matriks proteinlerinde glukoz toplanmasına ve "Glukozilasyon Son Ürünlerinin” oluşmasına neden olur. Bu işlem endonöral kan akımı azalmasına ve periferal sinirlere hasar veren serbest oksijen radikallerinin artan üretimi ile bağlantılı endonöral hipoksi/iskemi'ye neden olmaktadır. Ayrıca, periferik sinirde glutatyon gibi antioksidanların tükenmesi gösterilmiştir.
Sıçanlarda yapılan araştırmalarda alfa-lipoik asit endonöral kan akımını zenginleştiren, glutatyonun fizyolojik antioksidan düzeyini artıran ve diyabetik sinirde serbest oksijen radikallerini azaltan antioksidan gibi streptozotosin kaynaklı diyabette indüklenen biyokimyasal işlemler ile etkileşir. Deneylerde görülen bu etkiler periferik sinir fonksiyonlarının alfa-lipoik asit ile düzeltilebileceğini göstermektedir. Diyabetik polinöropatide, yanma hissi, ağrı, uyuşma ve karıncalanma gibi parestezi, his bozuklukları ile gözlenen duyusal bozukluklar için uygundur.
Alfa-lipoik asit ile diyabetik polinöropatinin semptomatik tedavisi açısından bu güne kadar elde edilen klinik bulgulara ek olarak, yanma hissi, parestezi, uyuşma ve ağrı gibi semptomlar üzerine alfa-lipoik asidin olumlu etkisi, 1995 yılında yürütülen çok merkezli, plasebo-kontrollü bir çalışmada gösterilmiştir.

5.2. Farnıakokinetik özellikler Genel özellikler

Nateglinid
Nateglinid, kimyasal ve farmakolojik bakımdan diğer antidiyabetikierden farklı olan bir aminoasit (fenilalanin) türevidir. Oral uygulamayı takiben hızla emilir, biyoyararlanımı % 72 olarak bulunmuştur. Nateglinidin etki mekanizması; erken faz insülin salgılanmasını sağlamak, yemekten sonraki kan şekeri ve HbAıc yükselmesini azaltmaktır.

Emilim:

Nateglinid yemekten önce alınmasından sonra, hızla emilerek 1 saatten daha kısa bir süre içerisinde plazmadaki ortalama maksimal düzeylere (Cmaks) ulaşır. Oral solüsyon içerisindeki nateglinid. hızla ve neredeyse tamamen (>%90) emilir. Mutlak oral biyoyararlanım oranının %72 olduğu hesaplanmıştır.

Daüılım:

Nateglinidin, kararlı plazma düzeylerindeki dağılım hacminin yaklaşık 10 litre olduğu bulunmuştur. İn vitro çalışmalar nateglinidin, öncelikle albümin ve daha az olarak alfa-1 asit glikoprotein olmak üzere serum proteinlerine yüksek oranda (%97-99) bağlandığını göstermiştir. Bu bağlanmanın derecesi. 0.1-10 ng nateglinid/ml arasında değişen test sınırları içerisinde, ilacın plazma konsantrasyonundan bağımsızdır.

B i votransformas yon:

Nateglinid. vücuttan uzaklaştırılmadan önce, karma fonksiyonlu oksidaz sistemi tarafından geniş kapsamlı olarak metabolize edilir. İnsanlardaki başlıca nateglinid metabolitleri; izopropil yan-zincirinin metil karbonu ya da metil gruplarından birinde hidroksilasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu ana metabolitlerin aktivitesi, asıl molekülün aktivitesinin sırasıyla 5-6'da biri ve üçte biri kadardır. Minör metabolitler ise bir diol, bir izopropen ve nateglinidin açil glukuronid(ler)i şeklindedir; bunlardan yalnızca izopropen, aktiviteye sahiptir ve bu aktivite, neredeyse nateglinidin aktivitesi kadar güçlüdür. Gerek in vitro gerekse in vivo deneylerden elde edilen veriler nateglinidin öncelikle (%70 oranında) sitokrom P450 (CYP) 2C9 izoenzimi; daha az olarak da CYP3A4 tarafından metabolize edildiğini göstermektedir.

Eliminasvon:

Nateglinid ve metabolitleri, vücuttan hızla ve tamamen atılır. '''C ile işaretlenmiş nateglinidin dozunun yaklaşık %75'i, dozu izleyen 6 saat içerisinde idrara çıkmış durumdadır. Karbon-14 ile işaretlenmiş nateglinid dozunun büyük bölümü (%83'ü) idrarla, %10'u dışkıyla vücuttan atılır. Dozun %6-16'sı, hiç değişmeden idrara çıkar. Gönüllülerin ve tip 2 diyabet hastalarının katıldığı bütün çalışmalarda nateglinidin plazma konsantrasyonları hızla azalmış ve eliminasyon yarı-ömrü ortalama 1.5 saat olmuştur.
Günde 3 defa 240 miligrama kadar çıkan dozlar kullanıldığında, eliminasyon yarı-ömrünün kısa olmasına uygun bir şekilde, nateglinid birikmemektedir.

DoSrusal/Doğrusallık Olmayan Durum:

Bir hafta boyunca her yemekten önce 60-240 mg arasında nateglinid kullanan tip 2 diyabet vakalarındaki nateglinid farmakokinetiğinin, hem EAA hem Cmaks değerleri bakımından lineer karakter taşıdığı ve maksimum plazma konsantrasyonlarına ulaşılması için geçen sürenin (tmaks), doza bağlı olarak değişmediği görülmüştür.

Besinlerin etkisi:

Yemeklerden sonra verilmesi, nateglinidin emilme derecesini (EAA değerini) etkilemez. Ancak Cmax değerinde azalma ve doruk plazma konsantrasyon süresi ile karakterize emilim hızında gecikme meydana gelir, tmaks değeri uzar. Bu nedenle nateglinidin yemekten önce alınması önerilmektedir. İlaç genellikle, yemekten önceki I dakika içerisinde alınır ama yemekten önceki 30 dakika içerisinde de alınabilir.
Alfa lipoik asit

Emilim:

Oral uygulama sonrası alfa-lipoik asit insanlarda hızla emilir. İlk geçiş etkisinden dolayı oral uygulanan alfa lipoik asidin mutlak biyoyararlanımı (IV uygulama ile karşılaştırıldığında) yaklaşık olarak %20'dir. Oral alman çözeltilerle karşılaştırıldığında, alfa lipoik asidin katı farmasötik formlarının oral uygulamasının rölatif biyoyararlanımı %60'dan daha yüksektir.

Daüılım:

Dokulara hızlı dağılımından dolayı, alfa-lipoik asidin insanlarda plazma yarılanma zamanı yaklaşık 25 dakikadır. Yaklaşık 4 |ig/ml olan doruk plazma değerleri 600 mg alfa lipoik asidin oral uygulanmasından 0.5 saat sonra ölçülebilmektedir.

Bivotransformasvon:

Alfa lipoik asidin büyük bir bölümü yan zincir oksidasyonuyla metabolize olur. İnsanlarda alfa lipoik asit esas olarak S-metilasyon ve beta oksidasyon yoluyla metabolize edilir. Dolaşımda bulunan başlıca metabolitleri 6.8 bismetiltiyo-oktanoik asit, 4,6-bismetiltiyo-heksanoik asit ve 2,4- bismetiltiyo-butanoik asittir. İdrarda çoğunlukla konjuge formlarına rastlanmaktadır.

Eliminasvon:

Hayvan deneylerinde (sıçan, köpek), radyoaktif işaretleme ile %80-90 oranında metabolitleri seklinde başlıca böbrekler yoluyla atıldığı gösterilmiştir. Aynı şekilde insanlarda da, idrarda sadece küçük miktarda değişmemiş madde bulunmaktadır.

Doğrusallık/doârusal olmayan durum:

Alfa lipoik asit 50-600 mg doz aralığında doğrusal farmakokinetik özellik gösterir.

Hastalardaki karakteristik özellikler:

Yaslılar

:
Yaş nateglinidin farmakokinetik özelliklerini etkileyen bir faktör olmadığından yaşlı hastalarda herhangi bir doz ayarlaması gerekli değildir.

Böbrek vetmezliâi olan hastalarda

:
Tip 2 diyabetli ve orta ila şiddetli derecede böbrek yetmezliği olan ve diyaliz uygulanmayan hastalarda (CrCI 15-50 mL/dk) görünür klerens. EAA ve Cmaks değerlerinin eşleştirilmiş sağlıklı deneklerdekine yakın olduğu görülmüştür. Tip 2 diyabetli ve böbrek yetmezliği olan ve diyaliz uygulanan hastalarda ilaca genel maruziyetin azaldığı gözlenmiştir. Bununla birlikte hemodiyaliz hastalarında plazma proteinlerine bağlanma düzeylerinde de eşleştirilmiş sağlıklı deneklerdekine göre azalmaların ortaya çıktığı gözlenmiştir.
Dört gün boyunca 600 mg/gün alfa lipoik asit ağır böbrek fonksiyon bozukluğu ve son evre böbrek hastalığı olan kişilere verilmiştir. İdrarla atılan dozun ortalama yüzdesi sağlıklı gönüllülerde 0,2 iken ağır böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda 0,05 olduğu bulunmuştur. Son evre böbrek hastalığı olan hastalarda hemodiyaliz ile dozun %4'ü atılmıştır. Ağır böbrek fonksiyon bozukluğu ve son evre böbrek hastalığı olan hastalarda kreatinin klerensinin alfa lipoik asidin farmakokinetik özelliklerini etkilemediği gözlenmiştir. Hemodiyaliz alfa lipoik asidin anlamlı ölçüde etkilememiştir. Bu nedenle böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda alfa lipoik asit dozunun ayarlanması gerekmez

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda:

Hafif derecede karaciğer yetmezliği bulunan diyabetik olmayan hastalarda nateglinide pik ve toplam maruziyetin eşleştirilmiş sağlıklı deneklerdekine göre %30 artış gösterdiği gözlenmiştir. Nateglinid kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

Cinsiyet

:
Erkekler ye kadınlardaki nateglinid farmakokinetiği arasında klinik önemi olan hiçbir fark yoktur. Dolayısıyla, cinsiyete dayanan herhangi bir doz ayarlaması gerekli değildir.

İrk

:
Beyaz ırk. siyah ırk ye diğer etnik kökenler arasında gerçekleştirilen popülasyon farmakokinetik analizinde elde edilen bulgular ırkın nateglinidin farmakokinetik özellikleri üzerinde küçük bir etkisinin olduğunu düşündürmektedir.

5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri

Nateglinid
Güvenlik farmakolojisi, tekrarlı doz toksisitesi, genotoksisite, karsinojenik potansiyel, fertilite toksisitesi ve doğum sonrası gelişim ile ilgili konvansiyonel çalışmalara dayanılarak preklinik veri insanlar için özel bir risk ortaya koymamıştır. Nateglinid sıçanlarda teratojenik bulunmamıştır. Tavşanlarda anne için toksik dozlarda safra kesesinin bulunmadığı fetus insidansı daha yüksek bulunmuştur.
Alfa lipoik asit
Geleneksel güvenlilik farmakolojisi, tekrarlanan doz toksisitesi, genotoksisite, karsinojenik potansiyel ve üreme toksisitesi çalışmalarına dayalı olan insanlara yönelik özel bir tehlike ortaya koymamaktadır.

6. FARMASÖTİK ÖZELLİKLER

6.L Yardımcı maddelerin listesi

Laktoz monohidrat Avicel pH 102 Povidon
Kroskarmelloz sodyum (ac-di-sol)
Magnezyum Stearat Hidroksi Propil Selüloz Kırmızı demir oksit (E I72ii)
Titanyum dioksit (E 171)
FD&C Blue #2 /İndigo Carmine Aluminum Lake (E 132)

6.2. Geçimsizlikler

Bulunmamaktadır.

6.3. Raf ömrü

24 ay.

6.4. Saklamaya yönelik özel tedbirler

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

6.5. Ambalajm niteliği ve içeriği

90 film kaplı tablet PVC Alüminyum blister ambalajda ve karton kutuda kullanma talimatı ile beraber ambalajlanır.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Kullanılmamış olan ürünler ya da materyaller "Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği^ ve “Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü Yönetmeliği“'ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. RUHSAT SAHİBİ:

Vitalis İlaç San. Tic. A.Ş.
General Ali Rıza Gürcan Caddesi
Merter İş Merkezi Bağımsız Bölüm No: 2/2
Güngören / İSTANBUL
Tel: O 212 481 20 95
Fax:0 212 48l 20 95
e-mail:

8. RUHSAT NUMARASI

237/24

9. İLK RUHSAT TARİHİ/RUHSAT YENİLEME TARİHİ

İlk ruhsat tarihi: 21.11.2011 Ruhsat yenileme tarihi:

10. KÜB'ÜN YENİLENME TARİHİ

NAT-ALA 180 mg/200 mg film kaplı tablet Ağızdan alınır.

• Etkin madde:

Her bir film kaplı tablet 180 mg nateglinid ve 200 mg alfa lipoik asit içerir.

• Yardıma maddeler:

Laktoz monohidrat. avicel PH 102, povidon, kroskarmelloz sodyum (Ac-di-sol), magnezyum stearat. hidroksi propil selüloz, kırmızı demir oksit (E I72ii), titanyum dioksit (E 171). FD&C Blue #2 /Indigo Carmine Aluminum Lake (E 132) içerir.

Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

• Bu kullanma talimatım saklaymız. Daha sonra tekrar okumaya ihtiyaç duyabilirsiniz.

• Eğer ilave sorularınız olursa, lütfen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

• Bu ilaç kişisel olarak sizin için reçete edilmiştir, başkalarına vermeyiniz.

• Bu ilacın kullanımı sırasında, doktora veya hastaneye gittiğinizde doktorunuza hu ilacı kullandığınızı söyleyiniz.

• Bu talimatta yazılanlara aynen uyunuz. İlaç hakkında size önerilen dozun dışındayüksek veya düşükdoz kullanmayınız.

Bu Kullanma Talimatında:

1. NAT-ALA nedir ve ne için kullanılır?

2. NAT-ALA 'yi kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler

3. NA T-ALA nasıl kullandır?

4. Olası yan etkiler nelerdir?

5. NAT-ALA 'nın saklanması

Başlıkları yer almaktadır.

1. NAT-ALA nedir ve ne için kullanılır?

NAT-ALA tablet oblong, bombeli, pembe renkli film kaplıdır. NAT-ALA, 90 film tabletlik PVC - Alüminvoım blister ambalajlarda piyasaya sunulmaktadır.
NAT-ALA'nm her bir film tabletinde 180 mg nateglinid ve 200 mg alfa lipoik asit bulunur.
NAT-ALA, kan şekerinin diyet ve egzersizle yeterince kontrol edilemediği ve şeker hastalığı tedavisinde kullanılan diğer ilaçlarla tedavi edilmemiş tip 2 diyabet hastalarından periferal (sensomotor) diyabetik polinöropati (diyabetik hastalarda görülen bir tür sinir hasarı) olanlarda kan şekeri düzeyini azaltmada ve periferal (sensomotor) diyabetik polinöropati belirtilerinin tedavisinde kullanılır.
NAT-ALA'nın içeriğindeki nateglinid kan şekerini (glukoz) düşürmek için kullanılan ve ağız yoluyla alınan bir ilaçtır (bu tür ilaçlara oral antidiyabetikler adı verilir).
NAT-ALA'nın içeriğindeki alfa lipoik asit sindirim sistemi ve metabolizma ürünleri grubunda yer almaktadır. Alfalipoik asit, vücut metabolizması sırasında oluşan bir maddedir ve vücudun belli bazı metabolik işlevleri üzerine etkiye sahiptir. Ayrıca, zararlı parçalanma ürünlerine karşı sinir hücrelerini koruyucu özelliklere (anti-oksidatiO sahiptir.
Alfa lipoik asit şeker hastalığında (diyabet) diyabetik nöropati adı verilen, çevresel sinir hasarına bağlı olarak vücudun uç bölgelerinde ortaya çıkan ağrı, his kaybı, kuvvet kaybı gibi belirtilerin tedavisinde kullanılır.
İnsülin insan vücudunda pankreas adlı organ tarafından üretilen bir maddedir ve özellikle yemek sonrasında kan şeker düzeyinin düşürülmesinden sorumludur. Tip 2 diyabeti (insüline bağımlı olmayan şeker hastalığı) olan hastalarda pankreas yemeklerden sonra yeterince hızlı şekilde insülin salgılayamaz ve kan şekeri yükselmeye başlar. NAT-ALA pankreası uyararak daha hızlı şekilde insülin salgılanmasını sağlar. Bu da yemek sonrasında kan şekerinin kontrol altında tutulmasını sağlar.
Doktorunuz kan şekerinizi kontrol etmek için NAT-ALA'yı metformin gibi başka bir ağız yoluyla alman antidiyabetik ilaç ile birlikte de verebilir.

2. NAT-ALA'yı kullanmadan önce dikkat edilmesi gerekenler NAT-ALA aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ

Eğer,
• NAT-ALA'nm içeriğindeki nateglinide, alfa lipoik aside veya herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlıysanız (alerji).
• Tip 1 şeker hastalığınız varsa (örn: vücudun hiç insülin üretmemesi),
• Şeker hastalığının kontrol edilememesine bağlı kanda keton cisimciklerinin (istenmeyen madde) birikmesi sonucu komaya kadar gidebilen diyabetik ketoasidoz durumunuz varsa
• Hamile iseniz, hamile kalmayı planlıyorsanız veya bebeğinizi emziriyorsanız.
• 18 yaşından küçükseniz

NAT-ALA'yı aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ

Eğer;
• İleri derecede böbrek fonksiyon bozukluğunuz varsa,
• Ciddi karaciğer probleminiz varsa,
• tlaç metabolizmasıyla ilgili probleminiz varsa,
• Ameliyat olacaksanız,
• Kaza geçirdiyseniz. ateş veya enfeksiyonunuz varsa,
• Beslenme bozukluğunuz varsa ve yaşlı iseniz,
• Adrenal ya da hipofız yetmezliğiniz varsa.
• Zorlu fiziksel egzersizler yapıyorsanız veya alkol alıyorsanız,
• Kan şekerini düşürücü başka bir ilaç kullanıyorsanız,
NAT-ALA'yı dikkatli kullanınız çünkü bu faktörler ilacın kan şekerini düşürücü etkisine karşı sizi daha duyarlı yapar.
Bu uyarılar, geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.

NAT-ALA'nın yiyecek ve içecek ile kullanılması

NAT-ALA'yı yemeklerden önce yeterli miktarda sıvı ile (örneğin, bir bardak su) yutarak alınız. Süt ve süt ürünleriyle birlikte kullanmayınız. Bu tür yiyecek ve içecekleri NAT-ALA aldıktan en az yarım saat sonra alınız.
Genellikle yemekten hemen önce (I dakika) alınız, ama yemekten önceki yarım saat içerisinde almanız da mümkündür.
NAT-ALA ile birlikte alkol alınması tavsiye edilmez çünkü kan şekeriniz normalden fazla düşebilir.

Hamilelik

İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Hamile iseniz ya da hamile kalmayı planlıyorsanız, bunu NAT-ALA kullanmadan önce doktorunuza bildirmelisiniz. NAT-ALA gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.

Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

Emzirme
tlacı kullanmadan

önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.

NAT-ALA'nın anne sütüne geçip geçmediği bilinmediğinden emzirme döneminde kullanılmamalıdır.
Araç ve makine kullanımı
NAT-ALA kan şekerinizin aşın düşmesine neden olabilir, araç veya makine kullanırken kan şekerinizin düşme riskine karşı önlem almalısınız. Eğer kan şekeri düşüklüğü belirtilerini bilmiyorsanız veya kan şekeriniz sık aralıklarla düşüyorsa, araç ve makine kullanırken oluşabilecek risklere karşı özellikle dikkat etmelisiniz. Araç kullanma uygunluğu bu koşullar altında değerlendirilmelidir.
NAT-ALA'nın içeriğinde bulunan bazı yardımcı maddeler hakkında önemli bilgiler
NAT-ALA laktoz içerir. Eğer daha önceden doktorunuz tarafından bazı şekerlere karşı intoleransınız olduğu söylenmişse bu tıbbi ürünü almadan önce doktorunuzla temasa geçiniz. Bu tıbbi ürün her dozunda I mmol'den (23 mg) daha az sodjoım ihtiva eder; yani esasında •'sodyum içermez”.
Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı
NAT-ALA'nın aşağıdaki ilaçlarla birlikte kullanılması sakıncalı olabilir:
• NAT-ALA kan şekerini düşüren tolbutamid ile birlikte alındığında tolbutamidin etkisini arttırabilir,
• Gut hastalığının tedavisinde kullanılan sülfinpirazon ile birlikte alındığında NAT-ALA'nm kan şekerini düşürücü etkisi artabilir,
• NSAİİ (Non Steroidal Antiinflamatuar İlaçlar), ınonoaıninoksidaz (MAO) inhibitörü ilaçlar (depresyon tedavisinde kullanılır), beta-adrenerjik blokörler (yüksek tansiyon tedavisinde kullanılır) NAT-ALA'nm kan şekerini düşürücü etkisi artabilir,
• Tiyazid grubu ilaçlar (yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan idrar söktürücü) kortikosteroidler, tiroid ürünleri veya sempatomimetikler ile birlikte alındığında NAT-ALA'nm etkisi azalabilir. NAT-ALA ile birlikte söz konusu ilaçları alıyorsanız, kan şekerinizin kontrolünü sağlamak için kan şekerinizi düzenli ve sıkı takip etmeniz gerekir.
• NAT-ALA içeriğindeki alfa lipoiic asit metal şelat oluşturucu bir maddedir. Bu sebeple metal bileşikleri ile birlikte uygulanmamalıdır (örn, demir ürünleri, magnezyum ürünleri, kalsiyum içerikleri nedeniyle süt ürünleri).
• Sisplatin'in (kanser tedavisinde kullanılan bir ilaç)
• Insülin ve/veya diğer oral antidiyabetik ilaçların (şeker hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar) kan şekerini düşürücü etkisi artabilir. NAT-ALA ile beraber bu ilaçları almanız gerekiyor ise kan şekerinizi düzenli ölçünüz/ölçtürünüz. Kan şekerinin düşmesine bağlı gözlenebilecek baş dönmesi ve halsizlik gibi bulgular olursa doktorunuza danışınız. Kan şekerinizin düşmesine bağlı belirtilerden kaçınmak için doktorunuzun talimatları doğrultusunda bu ilaçların dozlarının azaltılması gerekebilir.

Eğer reçeleli ya da reçetesiz herhangi bir ilacı şu anda kullanıyorsanız veya son zamanlarda kullandınız ise lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunlar hakkında bilgi veriniz.

3. NAT-ALA nasıl kullanılır?

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar:

NAT-ALA'yı her zaman doktorunuzun size söylediği gibi alınız. Eğer emin değilseniz, doktorunuza veya eczacınıza danışınız.
Normal NAT-ALA dozu, ana öğünlerden (genellikle kahvaltı, öğle yemeği ve akşam yemeği) önce 120 mg/200 mg'dır. Önerilen maksimum doz. ana öğünlerden önce tek doz olarak alınan 180 mg/200 mg'dır. Doktorunuzun ilacın dozunu sizin özel ihtiyaçlarınıza göre ayarlaması gerekebilir.
Doktorunuz size NAT-ALA'yı tek başına ya da kan şekeri düzeyinizin kontrolünde tek ilaç yeterli olmuyorsa başka bir ağız yolu ile kullanılan şeker ilacıyla (oral antidiyabetiklerle) birlikte verecektir.
NAT-ALA'yı, doktorunuzun önerdiği süre boyunca her gün ana öğünlerden önce alınız. NAT-ALA'yı, ne kadar süre kullanmanız gerektiğine ilişkin sorularınız varsa doktorunuza danışınız.

Uygulama yolu ve metodu:

Ağız yoluyla kullanılır.
NAT-ALA film kaplı tableti yeterli miktarda sıvı ile alınız (örneğin bir bardak su ile). NAT-ALA'mn alınabileceği en iyi zaman bir ana öğünün hemen öncesidir (I dakika önce), ama yemeğe başlanmadan önceki 30 dakika içindeki herhangi bir zamanda alınabilir.
Bir ana öğünü atlamanız gerekiyorsa, bu ana öğüne karşılık gelen NAT-ALA dozunu almayınız.

Değişik yaş grupları:

Çocuklarda kullanımı:

NAT-ALA'nın çocuklarda etkinliği ve güvenilirliği değerlendirilmediğinden kullanılması önerilmez.

Yaşlılarda kullanımı:

NAT-ALA'nm etkinliği ve güvenilirliği açısından, yaşlı hastalar ile genç hastalar arasında farklılık gözlenmez, bu nedenle yaşlı hastalarda NAT-ALA dozunun özellikle ayarlanmasına gerek yoktur. 75 yaş üzeri hastalarda nateglinid ile klinik deneyim sınırlıdır.

Özel kullanım durumları:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

Hatif ve orta şiddette karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur.
Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalar incelenmemiştir ve NAT-ALA bu grupta, ihtiyatla kullanılmalıdır.

Eğer NAT-ALA'mn etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair hir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konu.şuntız

Kullanmanız gerekenden daha fazla NAT-ALA kullandıysanız

Kazayla kullanmanız gerekenden çok fazla tablet aldıysanız doktora başvurunuz. Düşük kan şekeri semptomlarıyla karşılaşırsanız (örneğin sersemlik hissi, bas dönmesi, açlık hissi, sinirlilik ve titreme, uyku hali, konfüzyon ve/veya terleme) şekerli bir şey yemeli ya da içmelisiniz.
Şiddetli bir kan şekeri düşüşü (hipoglisemi) geçirecekmişsiniz gibi hissediyorsanız (bilinç kaybı, nöbet), acil tıbbi yardım çağırınız ya da birinin bunu sizin için yapmasını sağlayınız.

NAT-ALA'dan kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız hir doktor veya eczacı ile konufunıız.

NAT-ALA'yı kullanmayı unutursanız

NAT-ALA'yı kullanmayı unutursanız tek yapmanız gereken NAT-ALA film kaplı tableti bir sonraki öğününüzden önce almanızdır.

Unululan dozları dengelemek için çift doz almay'inız.

NAT-ALA ile tedavi sonlandırıldığındaki oluşabilecek etkiler

NAT-ALA tedavisini bırakmayı düşünüyorsanız, önce doktorunuza danışınız. Eğer NAT-ALA ile tedavi zamanından önce sonlandırılırsa kan şekeriniz çok yükselebilir.

4. Olası yan etkiler nelerdir?

Tüm ilaçlar gibi NAT-ALA'nın içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir.

Aşağıdakilerden biri olursa, NAT-ALA kullanmayı durdurunuz ve DERHAL doktorunuza bildiriniz veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:

• Alerjik reaksiyonlar (çoğunlukla deri döküntüsüyle beraber olan, kan damarlarının iltihabı dahil). Soluk alıp verme güçlüğü, kan basıncında düşüş gibi ciddi reaksiyonlar gelişmesine yol açabilir ve bazen şok durumuna kadar ilerleyebilir.
• Kaşıntı, cilt kızarıklıkları gibi alerjik reaksiyonlar,
• Kan şekerinizin normalden fazla düşmesine bağlı belirtiler (terleme, sersemlik, titreme ve güçsüzlük, açlık, çarpıntı, yorgunluk, bulantı)
Bunların hepsi çok ciddi yan etkilerdir. Eğer bunlardan biri sizde mevcut ise, sizin NAT-ALA'ya karşı ciddi alerjiniz var demektir. Acil tıbbi müdahaleye veya hastaneye yatırılmanıza gerek olabilir.
Bu çok ciddi yan etkilerin hepsi oldukça seyrek görülür

Aşağıdakilerden herhangi birini fark ederseniz, hemen doktorunuza bildiriniz veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:

• Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik
• Karaciğer enzimlerinde yükselme
• Sarılık
• Üst solunum yolu enfeksiyonu, bronş iltihabı, öksürük, grip benzeri belirtiler Bunların hepsi ciddi yan etkilerdir. Acil tıbbi müdahale gerekebilir.
Ciddi yan etkiler çok seyrek görülür.

Aşağıdakiierden herhangi birini fark ederseniz doktorunuza söyleyiniz:

• Baş dönmesi
• Karın ağrısı
• Bulantı
• İshal
• Kusma
• Kazayla travma
• Tat alma bozukluğu
• Kilo alma
• Sırt ağrısı
• Kaşıntı
Bunlar NAT-ALA'nm hafif yan etkileridir.

Eğer hu kullanma talimalmda bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılanırsanız

ıhklorunuzu ve eczacınızı bilgilendiriniz.

5. NAT-ALA'nın saklanması

NAT-A LA 'yı çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerdeambalajında saklayınız.

25°C'nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız.

Ambalajdaki son kullanma tarihinden sonra NAT-ALA 'yi kullanmayınız.

Eğer üründe ve/veya ambalajında bozukluklar fark ederseniz, NAT-ALA'yı kullanmayınız.

Ruhsat Sahibi:

Vitalis İlaç San. Tic. A.Ş.
General Ali Rıza Gürcan Caddesi
Merter İş Merkezi Bağımsız Bölüm No: 2/2
Güngören / İSTANBUL
Tel: O 212 481 20 95
Fax:0 2l2 48l 20 95
e-mail:

üretim Yeri:

Neutec İlaç San. Tic. A.Ş.
I .OSB. 1 .Yol No:3 Adapazarı / SAKARYA

Bu kullanma talimatı 21.11.2011 tarihinde onaylanmıştır.