KISA ÜRÜN BİLGİSİ
1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI
ZOLAMİD 5mg/5ml I.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul
2.KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde:
Bir ampul 5mg midazolam içerir.
Yardımcı Maddeler:
Sodyum Klorür.................45mg
Yardımcı maddeler için 6.1'e bakmız.
3. FARMASÖTİK FORM
Enjeksiyonluk çözelti.
Berrak, renksiz-açık sarı çözelti
4. KLİNİK ÖZELLİKLERİ
4.L Terapötik endikasyonlar
ZOLAMİD kısa sürede etki eden sedatif bir ilaç olarak aşağıdaki endikasyonlara sahiptir;
Yetişkinlerde
• Diagnostik veya cerrahi girişimler öncesinde ve süresince, lokal anestezi ile birlikte ya da tek başına bilinçli sedasyon oluşturmak.
• Anestezi
- Anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon
- Anestezi indüksiyonu
- Kombine anestezide sedatif olarak
• Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak
Çocuklarda
•
Diagnostik veya cerrahi girişimler öncesinde ve süresince, lokal anestezi ile birlikte ya da tek başına bilinçli sedasyon oluşturmak
• Anestezi
- Anestezi indüksiyonu öncesi premedikasyon
• Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak amacı ile kullanılabilir.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli KLİNİK KULLANIMA MAHSUSTUR.
Standart doz:
Midazolam yavaş uygulamayı ve her hastada ayrı dozlamayı gerektiren potent bir sedatif ajandır. Doz her bireyde ayrı ayarlanmalı ve hastanın klinik gereksinimi, fiziksel durumu, yaşı ve kullanmakta olduğu ilaçlara bakılarak, istenen sedasyon düzeyine güvenli bir şekilde erişilmesi için doz titrasyonu şiddetle tavsiye edilmektedir.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda, yüksek risk grubundaki hastalarda ve çocuk hastalarda doz dikkatle belirlenmeli ve her bir hastayla ilgili risk faktörleri dikkate alınmalıdır. İntravenöz enjeksiyondan sonra ilaç 2 dakika içinde etkisini gösterir. Maksimum etki 5 ila 10 dakika sonra elde edilir.
Standart dozlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Detaylar tablodan sonraki metinde yer almaktadır.
Standart dozlar
Endikasyon
| 60 yaşın altındaki yetişkinler
| 60 yaşın üstündeki yetişkinler, kritik hastalar, yüksek risk grubundaki hastalar
| Çocuk hastalar
|
Bilinçli sedasyon
| i.v.
Başlangıç dozu: 2-2.5 mg Titrasyon dozları: 1 mg Toplam doz: 3.5-7.5 mg
| i.v.
Başlangıç dozu: 0.5-1 mg Titrasyon dozları: 0.5-1 mg Toplam doz: <3.5 mg
| İ.V.6 aylı/(-Syaşİ.V.6-12yaş
Başlangıç dozu: 0.025-0.05 mg/kg Toplam doz: <10 mg 13-16 yaş
Yetişkinlerdeki gibi Relitai >6 ayitk
0.3-0.5 mg/kg
1.m. 1-15 yaş0.05-0.15 mg/kg
|
Anestezi
premedikasyon
| i.v.
Tekrarlanabilir 1-2 mg i. m.
0.07-0.1 mg/kg
| i.v.
Başlangıç dozu: 0.5 mg Yavaş titrasyon gerekli i.m.
0.025-0.05 mg/kg
| Relitai 6 aylılitan büyûlderde
0.3-0.5 mg/kg
1.m. I-15yaş0.08-0.2 mg/kg
|
Anestezi
indüksiyonu
| i.v.
0.15-0.2 mg/kg (0.3-0.35 mg/kg premedikasyonsuz)
| i.v.
0.05-0.15 mg/kg (0.15-0.3 mg/kg premedikasyonsuz)
| Çocuk hastalarda endike değildir.
|
Kombine anestezide sedatif olarak
| İ.V.
Aralıklı 0.03-0.1 mg/kg dozları veya 0.03-0.1 mg/kg/saat sürekli infüzyon
| i.v.
< 60 yaş yetişkinler için tavsiye edilen dozdan daha az
| Çocuk hastalarda endike değildir.
|
Yoğun bakım Onitelerinde sedasyon oluşturmak
| i.v.
Yükleme dozu: 1-2.5 mg'lık artışlarla 0.03-0.3 mg/kg İdame doz; 0.03-0.2 mg/kg/saat
| /.V. 32 haftadan küçül( doğmuş yeni doğanda
0.03 m^g/saat
1.v. 32 af tadan büyüi( doğmuş yeni doğanda (6 aya kadar)
0.06 mg/kg/saat İ.V. 6 aydan büyüfiYükleme dozu: 0.05-0.2 mg/kg İdame doz: 0.06-0.12 mg/kg/saat
|
Bilinçli Sedasyon
Tanısal veya cerrahi müdahaleden önce bazal (bilinçli) sedasyon için ZOLAMİD i.v. yolla uygulanır. Doz her hastada ayrı ayarlanmalı, titre edilmeli ve hızlı veya tek bolus enjeksiyonla uygulanmamalıdır. Sedasyonun başlangıcı hastanın fiziksel durumuna ve dozlamanm ayrıntılarına (uygulama hızı, doz miktarı ) göre her hastada farklı olabilir. Gerekirse, bireyin ihtiyacına göre sonraki dozlar uygulanabilir. Solunum fonksiyonlarında bozukluk olan hastalarda bilinçli sedasyon belirtilerine özel dikkat gerekmektedir.
(Bkz. 4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri).
Yetişkinler
ZOLAMİD'in i.v. enjeksiyonu hızı yaklaşık 1 mg/30 saniye olacak şekilde yavaş uygulanmalıdır.
60 yaşın altındaki yetişkinlerde ilk doz işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanan 2-2.5 mg'dır. Gerektiğinde 1 mg'lık dozlarla devam edilebilir. Toplam dozların ortalama 3.5-7.5 mg arasında değiştiği saptanmıştır. 5.0 mg'm üzerinde doz uygulanması genelde gerekmez.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve yüksek risk grubundaki hastalarda ilk doz, işleme başlanmadan 5-10 dakika önce uygulanmalı ve 0.5-1.0 mg civarına düşürülmelidir. Gerektiğinde 0.5-1 mg'lık dozlarla devam edilebilir. Bu hastalarda maksimum etkiye daha yavaş ulaşıldığından fazladan verilecek ZOLAMİD dozu çok yavaş ve dikkatli biçimde titre edilmelidir. Genel olarak toplamda 3.5 mg'ın üzerindeki dozlara gerek duyulmaz.
Çocuk hastalar I. V. uygulama:
ZOLAMİD istenen klinik etkiye ulaşılana kadar yavaş titre edilmelidir. ilk ZOLAMİD dozu 2-3 dakika içinde uygulanmalıdır. Doz uygulandıktan sonra işleme başlamadan veya dozu tekrarlamadan önce sedatif etkinin tam anlamıyla değerlendirilmesi için 2-5 dakika beklenmesi tavsiye edilmektedir. Daha ileri düzeyde sedasyon gerekirse, istenen sedasyon düzeyine erişinceye kadar küçük artışlarla titrasyona devam ediniz. Bebeklerde ve 5 yaşın altındaki çocuklarda büyük çocuklara ve adolesanlara kıyasla anlamlı olarak daha yüksek dozlara gerek duyulabilir.
1) Altı aylıktan küçük çocuk hastalar:
Altı aylıktan küçük çocuk hastalar solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlıdır, bu nedenle altı aylıktan küçük çocuklarda bilinçli sedasyon kullanılması önerilmemektedir. Bu gibi durumlarda klinik etki sağlanana kadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve dikkatli izleme şarttır.
2) Altı aylık ile 5 yaş arasındaki çocuk hastalar:(Bkz. 4.4 Özel kullanım uyanları ve önlemleri).
3) 6-12 yaş arasındaki çocuk hastalar:(Bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
4) 13-16 yaş arasındaki çocuk hastalar:
Yetişkinler ile aynı doz uygulanır.
Rektal uygulama (Altı aylıktan büyük çocuk hastalar)
Toplam ZOLAMİD dozu 0.3-0.5 mg/kg arasında olmalıdır. Toplam doz bir kerede uygularmialı ve tekrarlanan rektal uygulamadan kaçınılmalıdır. Bu popülasyonda mevcut veriler sınırlı olduğundan, altı aylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir
(Bkz. Özel Doz Talimatları).
I.M. uygulama (1-16 yaş çocuk hastalar)
Tavsiye edilen doz aralığı, işleme başlamadan 5-10 dakika önce 0.05-0.15 mg/kg'dır. Genelde toplam 10.0 mg'm üzerindeki dozlara gerek duyulmaz. Yalnızca istisnai durumlarda i.m. uygulama yapılmalıdır. İ.m. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden rektal uygulama tercih edilmelidir. 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, İmg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/ml'ye seyreltilmelidir.
Anestezi - Premedikasyon
İşlemden hemen önce uygulanan ZOLAMİD premedikasyonu sedasyon sağlar (uykunun veya uyuklamanın indüksiyonu ve kavrayışta azalma) ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatır. ZOLAMİD antikolinerjik maddelerle beraber de uygulanabilir. Bu endikasyonda ZOLAMİD i.v. veya i.m. yolla (anestezi indüksiyonundan 20-60 dakika önce büyük bir kas kitlesinin derinlerine) veya tercihen çocuklarda rektal yolla uygulanmalıdır. Hastalar arası hassasiyet çeşitlilik gösterdiğinden ve aşırı doz semptomları oluşabileceğinden uygulamadan sonra hastanın yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.
Yetişkinler
Ameliyat öncesi sedasyonun sağlanması ve ameliyat öncesinde belleği zayıflatmak için ASA Fiziksel Durum I ve II olan ve 60 yaşın altındaki yetişkinler için önerilen doz gerektikçe tekrarlanarak 1-2 mg i.v. veya 0.07-0.1 mg/kg i.m.'dir.
ZOLAMİD 60 yaşın üstündeki yetişkinlere, kritik hastalara, yüksek risk grubundaki hastalara uygulanacağı zaman doz azaltılmalı ve her hastada ayrı ayarlanmalıdır. Tavsiye edilen başlangıç i.v. dozu 0.5 mg'dır ve gerektikçe yavaş yavaş titrasyonla doz artırımı yapılmalıdır. Dozlar arasındaki etkiyi tam olarak değerlendirebilmek için 2-3 dakika beklenmelidir. Aynı anda narkotik kullanılmıyorsa 0.025-0.05 mg/kg'lık i.m. doz uygulanması önerilir. Klasik doz 2-3 mg'dır.
Çocuk hastalar
Rektal uygulama (Altı aylıktan büyük)
Genelde 0.4 mg/kg'lık toplam ZOLAMİD dozu (0.3-0.5 mg/kg arasında değişir) anestezi indüksiyonundan 20-30 dakika önce uygulanmalıdır. Mevcut veriler sınırlı olduğundan, altı aylıktan küçük çocuklarda kullanımı tavsiye edilmemektedir.
I. M. uygulama (1-15 yaş)
İ.m. enjeksiyon ağrılı olabileceğinden yalnızca istisnai durumlarda bu yol kullanılmalıdır. Rektal uygulama tercih edilmelidir. Bununla birlikte 0.08-0.2 mg/kg'hk doz sınırlarında verilen i.m. Midazolamm etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 1-15 yaşındaki çocuklarda vücut ağırlığıyla ilişkili olarak yetişkinlerdekinden oransal olarak daha yüksek dozların uygulanması gerekir. ZOLAMİD'in anestezi indüksiyonundan 30-60 dakika önce büyük bir kas kitlesinin derinlerine uygulanması önerilir. 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuklarda, 1 mg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/ml'ye seyreltilmelidir.
Anestezi indüksiyonu
Yetişkinler
Başka anestetik ajanlar uygulamadan önce anestezi indüksiyonu için ZOLAMİD kullanıldığında hastaların verdikleri yanıtlar değişebilir. Doz, hastanın yaşma ve klinik durumuna bakılarak istenen etkiye ulaşıncaya kadar titre edilmelidir. Başka i.v. veya inhalasyon ajanları uygulanmadan önce veya kombine olarak anestezi indüksiyonu için ZOLAMİD kullanıldığında, her bir ajanın ilk dozu anlamlı derecede azaltılabilir (genel başlangıç dozunun % 25'ine kadar). İstenen anestezi düzeyine aşamalı titrasyonla ulaşılır. ZOLAMİD'in i.v. indüksiyon dozu küçük artışlarla yavaş uygulanmalıdır. Birbiriniz izleyen her artış arasında 2 dakika bırakacak biçimde, her artış 20-30 saniye içinde 5 mg'ı geçmeyen dozda verilmelidir.
60 yaşın altındaki yetişkinlerde
20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.2 mg/kg'Iık doz yeterli olur. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda, doz daha yüksek olabilir (0.3-0.35 mg/kg); bu doz 20-30 saniye içinde i.v. yolla uygulanır ve etki görülmesi için 2 dakika beklenir. İndüksiyon tamamlanmak isteniyorsa hastanın başlangıç dozunun yaklaşık %25'i kadar artışlar yapılabilir. İndüksiyon, inhalasyonla alman uçucu, sıvı anestetik maddelerle de tamamlanabilir. Dirençli vakalarda indüksiyon için toplam 0.6 mg/kg'lık doz kullanılabilir ancak bu tip büyük dozlar iyileşme dönemini uzatabilir.
60 yaşın üstündeki yetişkinlerde (kritik hastalar ve yüksek risk grubundaki hastalar)
1.
Premedikasyon uygulanmamış hastalarda,
en düşük başlangıç dozu 0.15-0.2 mg/kg olarak önerilmektedir.
2.
Premedikasyon uygulanmış hastalarda,
20-30 saniye içinde, i.v. yolla uygulanan ve etki sağlaması için 2 dakika beklenen 0.05-0.15 mg/kg'lık doz yeterli olur.
Çocuk hastalar
Çocuklardaki deneyimleri çok smırlı olduğu için, anestezi indüksiyonu için ZOLAMİD'in kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.
Kombine anestezide sedatif bileşen
Yetişkinler
ZOLAMİD kombine anestezide sedasyon için ya aralıklı olarak küçük i.v. dozlan şeklinde (0.03-0.1 mg/kg arasında değişir) veya sürekli i.v. ZOLAMİD infıizyonu şeklinde (saatte 0.03-0.1 mg/kg arasında değişir), tipik olarak analjeziklerle beraber uygulanır. Doz ve doz aralıkları hastanın bireysel yanıtına göre değişir. 60 yaşın üstündeki yetişkinlerde, kritik hastalarda ve/veya yüksek risk grubundaki hastalarda daha düşük idame dozları gerekecektir.
Çocuk hastalar
Çocuklardaki deneyimleri çok sınırlı olduğu için, kombine anestezide sedatif olarak ZOLAMİD'in kullanımı sadece yetişkinlerle sınırlıdır.
Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon
İstenen sedasyon düzeyine erişmek için Midazolam dozu hastanın klinik gereksinimine, fiziksel durumuna, yaşına ve kullarmıakta olduğu ilaçlara bakılarak, sürekli infuzyondan veya aralıklı bolustan sonra aşamalı olarak titre edilmelidir
(Bkz. 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Yetişkinler
İ.v. yükleme dozu; 0.03-0.3 mg/kg, artışlarla yavaş uygulanmalıdır. 1-2.5 mg'hk artışlar, birbirini izleyen artışlar arasında 2 dakika beklenerek, 20-30 saniye içinde enjekte edilmelidir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda yükleme dozu azaltılmalı veya atlanmalıdır. ZOLAMİD potent analjeziklerle beraber verilecekse analjezikten kaynaklanan sedasyondan sonra ZOLAMİD'in etkilerinin güvenle titre edilebilmesi için analjezik ajan daha önce verilmelidir.
İ.v. idame dozu; 0.03-0.2 mg/kg/saat arasında değişir. Hipovolemik, vazokonstriksiyonlu veya hipotermik hastalarda idame dozu azaltılmalıdır. Sedasyon düzeyi hastanın durumu izin veriyorsa düzenli olarak izlenmelidir. Uzun süreli sedasyonda, tolerans gelişebilir ve doz artırılmak zorunda kalınabilir.
Çocuk hastalar
Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yenidoğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar İmg/ml'ye seyreltilmelidir.
Altı aylığa kadar olan çocuk hastalar
ZOLAMİD sürekli i.v. inflizyon şeklinde verilmelidir:
• 32 haftadan küçük yenidoğanlarda: başlangıç dozu 0.03 mg/kg/s (0.5 ng/kg/dak)
• 32 haftadan büyük yenidoğanlardan altı aylığa kadar olan çocuklarda: başlangıç dozu 0.06 mg/kg/s (1 |ag/kg/dak)
İntravenöz yükleme dozları yenidoğanlarda uygulanmamalıdır, onun yerine terapötik plazma düzeylerine ulaşılması için ilk birkaç saatte infüzyon daha hızlı yapılabilir. Etkili olası en düşük dozu uygulamak ve ilacın birikme potansiyelini azaltmak için özellikle ilk 24 saatten sonra infüzyon hızı dikkatle ve sık sık izlenmelidir. Hastalar, solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Altı aylıktan büyük çocuk hastalar
Entübe ve ventile edilen hastalarda, istenen klinik etkinin sağlanması için 0.05-0.2 mg/kg'lık yükleme i.v. ZOLAMİD dozu en azından 2-3 dakika süreyle yavaşça uygulamalıdır. ZOLAMİD hızlı intravenöz doz biçiminde verilmemelidir. Yükleme dozunu, saatte 0.06-0.12 mg/kg'lık (1-2 Hg/kg/dak) sürekli i.v. infiizyon izler. İnfuzyon hızı gerekirse artırılabilir veya azaltılabilir (genelde ilk veya sonraki infuzyon hızını % 25'i oranında) veya istenen etkinin artırılması ya da korunması için destekleyici i.v. ZOLAMİD dozları uygulanabilir. Hemodinamik dengesi bozulmuş hastalarda ZOLAMID infuzyonuna başlanırken klasik yükleme dozu küçük artışlarla titre edilmelidir ve hasta hemodinamik dengesizlikler açısından (örn. hipotansiyon) izlenmelidir. Bu hastalar ZOLAMİD'in solunum depresan etkisine karşı da duyarlıdır ve solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Nokta yukarıda bulunacak şekilde tutulur. Ampulün baş kısmı ok yönünde aşağıya çekilir. Testere kullanılmasına gerek yoktur.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klerensi <10 ml/dak), bağlanmamış midazolamın gönüllülerle rapor edilenler ile benzerdir. Kronik böbrek hastalığı olanlarda, a-hidroksimidazolam birikimi ve midazolamın klinik etkilerine, uzun süreli sedasyon ile sonuçlanan bir katkıda bulunabileceği gösterilmiştir.
Tablo 2Midazolam infuzyonunun
| cesilmesini takiben ayılma süresi
|
| Ayılma si
| iresi (dak)
|
| Hasta sayısı
| Ortalama ± SD
| Aralık
|
Tüm hastalar
| 37
| 27.8 ± 37.2
| 0-140
|
Böbrek veya karaciğer yetmezliği olmayan hastalar
| 24
| 13.6 ± 16.4
| 0-58
|
Karaciğer yetmezliği olmayan böbrek yetmezliği olan hastalar
| 9
| 44.6 ± 42.5
| 2-120
|
Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar
| 2
| -
| 124-140
|
Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer yetmezliği, i.v. midazolam klerensini azaltarak atılım yarı-ömrünü arttırır. Bu nedenle, klinik etkiler daha kuvvetli ve uzun süreli olabilir. İhtiyaç duyulan midazolam dozu azaltılabilir ve hayati belirtilerin düzenli izlenmesi sağlanmalıdır
(Bkz. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli ve 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
Pediyatrik popülasyon:
• Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler ve yenidoğanlarda veya 15 kg vücut ağırlığının altındaki çocuk hastalarda 1 mg/ml'nin üzerindeki midazolam konsantrasyonları önerilmemektedir. Yüksek konsantrasyonlar 1 mg/ml'ye seyreltilmelidir.
• 6 aylıktan küçük çocuk hastalarda, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlı olmalarından dolayı, yoğun bakım ünitelerinin haricinde i.v. ve rektal uygulama önerilmemektedir.
• ZOLAMİD, veriler sınırlı olduğundan çocuklarda anestezi indüksiyonunda ve kombine anestezide sedatif olarak endike değildir.
Geriyatrik popülasyon:
60 yaşın üstündeki geriyatrik hastalar için gerekli dozlar daha düşüktür ve hayati fonksiyon değişikliklerinin erken belirtileri için sürekli olarak izlenmelidir
(Bkz. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli ve 4.4 Özel kullanım uyarılan ve önlemleri).
Özel Doz Talimatları
İnfiizyon çözeltileri ile birlikte kullanımı:
ZOLAMİD ampul çözeltisi, %0.9 sodyum klorür, %5 ve %10 dekstroz, %5 levüloz, Ringer ve Hartmann solüsyonları ile 100-1000 mL infüzyon solüsyonu içinde 15 mg midazolam oranında seyreltilebilir. Bu solüsyonlar, 2-8°C'de 24 saat fiziksel ve kimyasal olarak stabil kalır.
Diğer çözeltilerle yaşanabilecek potansiyel geçimsizlikleri engellemek için, ZOLAMİD ampul çözeltileri yukarıda bahsedilenlerin dışındaki çözeltilerle karıştırılmamalıdır. Ürün mikrobiyolojik açıdan hemen kullanılmalıdır. Eğer hemen kullanılmazsa, uygun saklama süresinde ve koşullarında saklanması kullanıcının sorumluluğundadır ve seyreltme kontrollü ve valide edilmiş aseptik koşullarda yapılmadığı sürece normalde bu süre 2-8°C'de 24 saatten fazla olmamalıdır. ZOLAMİD ampuller tek kullanımlıktır. Kullanılmamış çözelti atılmalıdır. Kullanmadan önce çözelti görsel olarak incelenmelidir. Sadece partikülsüz berrak çözeltiler kullanılmalıdır.
Rektal uygulama:
Ampul çözeltisinin rektal uygulaması, şırınganın ucundaki plastik uygulama aracı ile yapılmaktadır. Eğer uygulanacak hacim çok küçükse, toplam hacim 10 mİ olana kadar su eklenebilir.
4.3.Kontrendikasyonlar
Benzodiazepinler veya ilacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda ZOLAMİD kullanımı kontrendikedir.
Ağır solunum yetersizliği olan veya akut solunum depresyonlu hastalarda bilinçli sedasyon için kullanım kontrendikedir.
4.4. Özel kullanım uyarılan ve önlemleri
Midazolam, tecrübeli hekim tarafından ve tam teşekküllü solunum ve kardiyovasküler desteğin ve izlenmenin gerçekleştirilebileceği yerde ve solunum ve kardiyak advers olayları tanıma ve giderebilme üzerine eğitim almış kişilerce yalnızca yaşa ve büyüklüğe uygun resüsitasyon yapılabilen yerlerde uygulanmalıdır, çünkü midazolamm i.v. uygulaması miyokard kasılmasını deprese edebilir ve apneye yol açabilir. Ender durumlarda ciddi kardiyorespiratuar advers olaylar gözlenmiştir. Bunlar solunum depresyonu, apne, solunum durması ve/veya kalbin durmasıdır. Bu tip yaşamı tehdit eden olaylar, enjeksiyon çok hızlı yapıldığında veya yüksek doz uygulandığında daha sık görülür
(Bkz. 4.8 İstenmeyen etkiler).
Solunum fonksiyonu bozuk hastalarda bilinçli sedasyonda kullanımında özel dikkat gerektirir.
Premedikasyon
Midazolam premedikasyon için kullanıldığında, hastalar arasında duyarlılık, farklılık gösterdiğinden ve aşırı doz semptomları oluşabileceğinden, uygulamadan sonra hastanın yeterli bir süre gözlenmesi gerekmektedir.
Yüksek risk grubunda yer alan hastalar
Yüksek risk grubunda yer alan hastalara midazolam uygulanırken özel dikkat gösterilmelidir;
- 60 yaşın üstündeki yetişkinler
- Organ fonksiyonlannda bozukluk olan hastalar:
- Solunum fonksiyonlarında bozukluk
- Böbrek fonksiyonlarında bozukluk
- Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk
- Kalp fonksiyonlarında bozukluk
- Özellikle kardiyovasküler durumu instabil olan pediyatrik hastalar
Bu yüksek riskli hastalara daha düşük doz uygulanması gerekir
{Bkz. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli)
ve hayati fonksiyonlardaki değişikliklerin erken belirtileri açısından sürekli izlenmelidir. Alkol ve ilaç bağımlılığı olan hastalarda benzodiazepinler dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.
Myastenia gravisli bir hastaya midazolam ile birlikte MSS depresanı ve/veya kas gevşetici özellikteki bir madde verilirken özel önlem alınmalıdır.
Taburcu etme kriterleri
ZOLAMİD aldıktan sonra, tedavi eden hekim tarafından önerildiği ve refakatçileri yanlarında olduğu zaman, hastalar hastaneden taburcu edilebilirler. Uygulama sonrasında eve giderken, hastaya refakat edilmesi önerilmektedir.
Tolerans
Midazolam yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) uzun süreli sedasyon amacıyla kullanıldığında etkinlik kaybı olduğu bildirilmiştir.
Yoksunluk semptomları
İlacın yoksunluk semptomlarının görülme riski tedavinin aniden kesilmesinden sonra artacağından, özellikle uzun süreli sedasyon (örn: >2-3 gün) sonrası, dozun yavaş yavaş azaltılması önerilir. Aşağıdaki yoksunluk semptomları ortaya çıkabilir; baş ağrısı, kas ağrısı, anksiyete, gerginlik, huzursuzluk, konfüzyon, kolayca uyarılabilme (irritabilite), rebound insomnia, ruh hali değişiklikleri, halüsinasyonlar ve konvülsiyonlar.
Amnezi
Midazolam anterograd amneziye yol açar. Uzun süreli amnezi, müdahaleden sonra taburcu edilen ve hastane dışında izlenen hastalarda sorun yaratabilir.
Paradoksal reaksiyonlar
Midazolam uygulamasından sonra ajitasyon, istemsiz hareketler (tonik/klonik konvülsiyonlar ve kas tremoru dahil), hiperaktivite, düşmanlık, öfke reaksiyonu, saldırganlık, paroksismal heyecanlanma ve saldırı gibi paradoksal reaksiyonlar bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar enjeksiyon çok hızlı yapıldığında veya yüksek doz uygulandığında oluşabilir. Bu tip reaksiyonlara karşı eğilim insidansı nadir olarak çocuklarda ve yüksek doz i.v. uygulama yapılan yaşlılarda bildirilmiştir.
Midazolamın değişen eliminasyonu
CYP3A4'ü inhibe eden veya uyaran bileşikleri kullanan hastalarda, midazolam eliminasyonu değişkenlik gösterebilir ve midazolam dozunun durumuna göre ayarlanması gerekebilir
(Bkz. 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).(Bkz. 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli; Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler).
Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler
Trakeaları entübe edilmemiş, 36. gebelik haftasmdan önce doğan preterm bebeklere sedasyon yapılırken, apne riskinde artış nedeniyle aşırı dikkatli olunması önerilir. 36. gebelik haftasından önce doğan preterm bebeklerde hızlı enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Hastalar solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmelidirler.
Altı aylıktan küçük çocuk hastalar
Altı aylıktan küçük çocuk hastaların, solunum yolu tıkanmasına ve hipoventilasyona daha duyarlı olmalarından dolayı, klinik etki sağlanana kadar küçük artışlarla titrasyon yapılması ve solunum hızı ve oksijen satürasyonu açısından dikkatle izlenmesi gerekmektedir
(Ayrıca bkz. 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri; Vaktinden önce doğan (preterm) bebekler).
Alkol ve MMS depresanlarınm birlikte kullanımı
ZOLAMİD'in alkol ve/veya MSS depresanlarla birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. Bu gibi birlikte kullanım, ZOLAMİD'in ağır sedasyon, klinikle ilişkili solunum ve/veya kardiyovasküler depresyon gibi muhtemel klinik etkilerini artırma potansiyeline sahiptir.
(Bkz. 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Alkol veya Hac basımlılısına dair medikal seçmiş
Alkol veya ilaç bağımlılığına dair medikal geçmişi olan hastalarda ZOLAMİD kullanımından kaçınılmalıdır.
Diğerleri
MSS depresanı ve/veya kas gevşetici özelliklere sahip maddelerde olduğu gibi, myastenia gravis hastalarına midazolam verilirken özel dikkat edilmelidir.
Bağımlılık
Midazolamın uzun süreli sedasyonu sonucunda fiziksel bağımlılık gelişebilir. Bağımlılık riski, doza ve tedavi süresine bağlı olarak artabilir; ayrıca alkol veya ilaç bağımlılığına dair medikal geçmişi olan hastalarda daha fazladır.
Bu tıbbi ürün her bir ampulde 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında “sodyum içermez”.
4.5.Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Farmakokinetik İlaç-İlaç Etkileşimleri
Midazolam, çoğunlukla sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) tarafmdan metabolize edilir. CYP3A4 inhibitör ve uyarıcılarının, plazma konsantrasyonlarını ve buna bağlı olarak midazolamın farmakodinamik özelliklerini arttırma ve azaltma potansiyelleri vardır. CYP3A aktivitesinin modülasyonundan başka hiçbir mekanizma, midazolam ile klinik olarak ilişkili farmakokinetik ilaç-ilaç etkileşimi için kaynak olarak gösterilmemiştir. Bununla birlikte, albuminden akut protein yer değişimi, hep varsayıldığı gibi (örneğin valproik asit için) tercihen yüksek terapötik serum konsantrasyonları olan ilaçlarla ilaç etkileşiminin teorik olasılığıdır. Midazolamm diğer ilaçlann farmakokinetiklerini değiştirdiği bilinmemektedir.
CYP3A inhibe edici ilaçlarla birlikte uygulanmasından sonra, midazolamm klinik etkisinde artma ve uzun sürme olasılığı göz önünde bulundurularak, midazolam kullanımı sırasında klinik etkilerin ve hayati bulguların izlenmesi tavsiye edilmektedir. CYP3A inhibisyonunun büyüklüğüne bağlı olarak, midazolam dozu azaltılabilir. Tam aksine, CYP3A uyarıcı ilaç uygulanmış olması da, istenilen etkiyi elde etmek için yüksek dozlarda midazolam gereksinimine sebep olabilir.
CYP3A uyarılması ve ireversibl inhibisyonu durumunda (mekanizma bazlı inhibisyon), midazolam farmakokinetiği üzerindeki etki, CYP3A inhibitörü uygulanmasından sonraki birkaç gün ila birkaç hafta boyunca sürebilir. Mekanizma bazlı CYP3A inhibitör örnekleri; antibakteriyeller (örn. klaritromisin, eritromisin, izoniyazid), anti HIV ajanları (örn. HIV proteaz inhibitörleri, delavirdin), antihipertansifler (örn. verapamil. diltiazem), seks steroidleri ve onların reseptör modülatörleri (örn. gestoden, raloksifen) ve birkaç bitkisel öğe (örn. bergamut (greyfurt)). Diğer mekanizma bazlı inhibitörlere kıyasla, oral kontrasepsiyon için kullanılan etinilestradiol/norgestrel ve greyfurt suyu (200 mİ), i.v. midazolamm plazma konsantrasyonlarını değiştirmemektedir.
İlaçlann inhibe etme/uyarma etkilerinin aralığı geniştir. Çok etkili bir CYP3A inhibitörü olan antifungal ketokonazol, i.v. midazolamm plazma konsantrasyonunu 5 kat kadar arttırmıştır. En güçlü CYP3A uyarıcılarından tüberkülostatik ilaç rifampisin ile birlikte uygulanması, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonunda %60 azalmayla sonuçlanmıştır.
Midazolamm kullanım şekli, CYP3A modülasyonunda farmakokinetik değişikliklerin büyüklüğünü belirler: (i) İntravenöz kullanımının, plazma konsantrasyonunda yarattığı değişikliğin az olması beklenir, (ii) CYP3A modülasyonunun. rektal ve intramüsküler uygulamadan sonra midazolam farmakokinetiği üzerindeki etkinliğini gösteren bir çalışma mevcut değildir. Rektal uygulamadan sonra, ilacın bir kısmı karaciğerden geçer ve kolonda gastrointestinal kanalın üst kısmına kıyasla daha az miktarda CYP3A eksprese edilir ve CYP3A modülasyonundan kaynaklanan midazolamm plazma konsantrasyonundaki değişikliğin rektal uygulamada az olması beklenir. İntramüsküler uygulamadan sonra ilaç direk sistemik dolaşıma girer, etki süresi uzayabilse de CYP3A modülasyon etkisinin intravenöz midazolam ile benzer olması beklenir, (iii) Farmakokinetik kurallara paralel olarak, klinik çalışmalar tek doz i.v. midazolam uygulamasının ardından, etki süresi uzayabilse de CYP3A modülasyonuna klinik etkinin minör olacağını göstermektedir. Bununla birlikte, uzun süreli midazolam uygulamasından sonra, CYP3A inhibisyonu varlığında etkinin hem büyüklüğü hem de sürekliliği artacaktır.
Aşağıdaki liste midazolamm intravenöz uygulamasından sonraki klinik farmakokinetik ilaç etkileşimlerini göstermektedir. İn-vivo ve in-vitro olarak CYP3A modüle edici etki gösteren herhangi bir ilacın, midazolam plazma konsantrasyonlarını ve bağlantılı olarak etkilerini de değiştirme potansiyeli vardır. Bununla birlikte yukarıda belirtildiği gibi, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarındaki değişikliğin az olması beklenir.
CYP3A inhibe edici ilaçlar
Azole antifunsaller:
Ketokonazol, intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarını 5 kat arttırırken, atılım yarı-ömrünü de 3 kat arttırır. Eğer parenteral midazolam güçlü CYP3A inhibitörü ketokonazol ile beraber uygulanacaksa, solunum depresyonu ve/veya uzamış sedasyon durumuna karşı, bir yoğun bakım ünitesinde veya klinik gözlem ve gerekirse uygun medikal girişimin yapılabileceği bir ortamda uygulanmalıdır. Midazolamm özellikle birden fazla i.v. dozu uygulanacaksa, ilacın aralıklarla verilmesi ve doz ayarlaması yapılmasına dikkat edilmelidir.
Flukonazol. itrakonazol ve vorikonazol.
intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarını 2-3 kat arttırırken, atılım yan-ömrünü itrakonazol 2.4 kat ve flukonazol 1.5 kat arttırır.
Posakonazol.
intravenöz midazolamm plazma konsantrasyonlarını 2 kat arttırır.
Makrolid antibiyotikler:
Eritromisin, midazolamm atılım yarı-ömrünün 1.5-1.8 kat arttırarak intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonlarını 1.6-2 kat arttırmıştır.
Klaritromisin, atılım yarı-ömrünün 1.5-2 kat arttırarak midazolamın plazma konsantrasyonlarını 2.5 kat arttırmıştır.
HIV proteaz inhihitörleri:
Sakinavir ve diğer HIV proteaz inhibitörleri: Lopinavir ve ritonavir ile birlikte kullanımı üzerine, atılım yarı-ömrünün artmasına bağlı olarak, intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonları 5.4 kat artmıştır. Eğer parenteral midazolam HIV proteaz inhibitörleri ile birlikte kullanılacaksa, tedavi koşulları azol antifungallerden ketokonazol ile beraber kullanımı bölümünde anlatılan gibi olmalıdır.
Histamin reseptör 2 antasonisti:
Simetidin, midazolamın sabit plazma konsantrasyonunu %26 arttırmıştır.
Kalsiyum kartal hlokörleri:
Diltiazem: Diltiazemin tek dozu, intravenöz midazolamın plazma konsantrasyonunu %25 arttırmıştır ve atılım yarı-ömrünü yaklaşık %43 uzatmıştır.
Çeşitli İlaçlar/Bitkiler:
Atorvastatin, kontrol grubuna kıyasla i.v. midazolamm plazma
konsantrasyonlarında yaklaşık 1.4 katlık bir artış göstermiştir.
CYP3A uyarıcı ilaçlar
Rifampisin, intravenöz midazolamın plazma konsantras
